Fehlgeburten / Habituelle Aborte

Bei etwa 10% der Frauen mit gehäuften Fehlgeburten sind Veränderungen der Gebärmutter als Ursache festzustellen. Häufig finden sich Septen in der Gebärmutterhöhle (eine feine, leicht zu entfernende Trennwand in der Gebärmutter), oder andere Anomalien, die ohne Behandlung (je nach Schweregrad der Anomalie) in 25-67% zu wiederholten Abgängen führen können. Auch Myome (Muskelknoten in der Gebärmutter) können Komplikationen darstellen, besonders dann, wenn sie in die Gebärmutterhöhle hinein ragen und damit die Funktion der Schleimhaut beeinträchtigen. Nach entsprechender Diagnostik werden wir ggf. operative Therapieansätze mit Ihnen besprechen.

Lokale bakterielle und virale Infektionen sowie Pilzinfektionen in der Scheide, am Muttermund / Gebärmutterhals oder der Gebärmutter selbst beeinträchtigen den komplikationslosen Verlauf einer Schwangerschaft. Meist wird der Einfluss einer Infektion erst nach dem ersten Schwangerschaftsdrittel bedeutend. Als mögliche Erreger sind Toxoplasma gondii, Chlamydia trachomatis, Mykoplasmen, Ureaplasmen und andere anaerobe Keime zu nennen. Ein Blasensprung, Fieber oder andere Infektionszeichen können Hinweise für eine Infektion sein. Oft treten diese Probleme auch im Zusammenhang mit einer Muttermundschwäche (Zervixinsuffizienz) auf (z.B. nach vorausgegangenen Operationen am Muttermund). Dann kann es zu einer stummen Öffnung des Muttermundes mit Infektion des Fruchtwassers und der Frucht kommen (Amnioninfektionssyndrom). Als therapeutische Maßnahme kann eine Behandlung mit Antibiotika, die strenge Überwachung der vaginalen Bakterienbesiedelung (Messung des pH-Wertes der Scheide), sowie ein operativer Muttermundsverschluss in Frage kommen. Natürlich werden wir diese Aspekte sehr ausführlich mit Ihnen besprechen und abwägen.

Aktuelle Studien geben Hinweise, dass eine chronische Entzündung der Gebärmutterschleimhaut (chronische Endometritis) ursächlich für die wiederholten Fehlgeburten sein kann. Diese Entzündung kann im Rahmen einer Gebärmutterspiegelung (ggf. auch ohne Narkose) mittels Gewebeprobe (Biopsie) erkannt werden. Hierbei wird nach sogenannten Plasmazellen (CD 138) gesucht. Therapeutisch würde dann eine antibiotische Sanierung folgen.

Untersuchungen am Abortmaterial haben gezeigt, dass überwiegend Chromosomenstörungen, spontan auftretende chromosomale Fehlverteilungen, für Fehlgeburten verantwortlich sind. Das Wiederholungsrisiko ist dabei nur minimal erhöht. In seltenen Fällen trägt jedoch bereits einer der beiden Eltern eine Chromosomenveränderung, die ursächlich für eine chromosomale Imbalance für Nachkommen sein kann. Dies resultiert sehr häufig in Fehlgeburten. Dabei ist das Wiederholungsrisiko deutlich erhöht. Eine genetische Beratung und Untersuchung kann solche Situationen aufklären.

Häufig ist eine überschießende oder fehlgesteuerte Reaktion des Immunsystems (Abwehrsystem) verantwortlich für gehäufte Abgänge. Das Immunsystem kann eigenes Gewebe (Auto-Antikörper) angreifen und zusätzlich die Schwangerschaft schädigen. Zusätzlich scheint das Immunsystem der Mutter in manchen Fällen bestimmte, vom Vater vererbte Gewebseigenschaften als „fremd“ zu erkennen und diese abzustoßen. Auch diese Reaktionen können offenbar zu Fehlgeburten führen. Wir führen sehr umfangreiche Untersuchungen des Immunsystems durch, um festzustellen, ob bzw. welche Störungen vorliegen und welche Therapieoptionen für Sie vorliegen. Wir werden diese dann sehr ausführlich mit Ihnen besprechen.

Ein Schwerpunkt unserer wissenschaftlichen Arbeit liegt in diesem Teilbereich.

In unseren wissenschaftlichen Arbeiten gelang es bei Frauen mit wiederholten Fehlgeburten Antikörper gegen den Mutterkuchen (sogenannte Trophoblast Antikörper) zu identifizieren (Rogenhofer et al., Fertilsteril 2012). Die Bestimmung erfolgt zunächst mittels Blutentnahme. Diese Antikörper werden bei Frauen mit zwei stattgehabten Fehlgeburten in 17% gefunden und bei Frauen mit drei Fehlgeburten in 34%. Gerne beraten wir sie über die Bestimmung und mögliche therapeutische Ansätze.

Ein Schwerpunkt unserer wissenschaftlichen Tätigkeit liegt unter anderem in der Erforschung immunologischer Ursachen wiederholter Aborte und deren therapeutischen Möglichkeiten.

So gelang es bisher bei Frauen mit wiederholten Fehlgeburten Antikörper gegen den Mutterkuchen zu identifizieren (Rogenhofer et al., Fertilsteril 2012). Gerne beraten wir sie über die Bestimmung und mögliche Konsequenzen. Siehe „Immunologische Ursachen /Antikörper gegen Mutterkuchen“

Ebenso konnten wir Veränderungen in der plazentaren Perfusion als Abortursache identifizieren. Hierbei handelt es sich um eine Genvariante im Annexin-Gen, den sogenannten M2-Haplotyp des Annexin A5 Gens (M2/ANXA5). Diese Genvariante führt zu einem 2 bis 4-fach erhöhten Risiko für wiederholte Fehlgeburten (Bogdanova et al., Rgenhofer et al). Diese genetische Veränderung wurde zudem auch als Risikofaktor für Frühgeburtlichkeit, Präklampsie und Wachstumsabflachung in späteren Schwangerschaftswochen beschrieben (Rogenhofer et al.). Weiterführend gelang es erstmals eine gleiche Risikoübertragung des Vaters bei M2 Trägerschaft, wie die der Mutter, nachzuweisen (Rogenhofer et al., FertilSteril 2013). Siehe „plazentare Perfusion“

Aktuell reiht sich in unsere wissenschaftlichen Innovationen der Nachweis, dass M2/ANXA5 ein Risikofaktor für rezidivierendes Implantationsversagen (RIF) darstellt, wobei die väterliche Risikoübertragung genauso hoch ist, wie die mütterliche (Rogenhofer et al. J Assist. Reprod Gen 2020). Siehe „Neue Erkenntnisse zum wiederholten Implantationsversagen“

Es zeigt sich, dass bei Fehlgeburten häufig eine übersteigerte Gerinnbarkeit des mütterlichen Blutes in den Gefäßen des Mutterkuchens (Plazenta) zu erkennen ist. Durch diese Blutkoagel wird die Durchblutung und damit die Versorgung des Kindes behindert, was zu Mangelversorgung, Wachstumsstörungen oder sogar Wachstumsstop und zum Absterben der Frucht führen kann. Im Rahmen unserer Diagnostik können wir eine Reihe von (bisher meist unerkannten) Gerinnungsanomalien erkennen. Häufig ergeben sich hieraus Behandlungsmöglichkeiten für eine weitere Schwangerschaft. Wichtig ist eine klare Diagnostik, da nur so eine zielgerichtete Behandlung möglich ist.

Als wichtige hormonelle Ursache gestörter Frühschwangerschaften wird das Syndrom der polyzystischen Ovarien (PCO) diskutiert. Meist handelt es sich um sehr frühe Fehlgeburten. Offenbar findet keine adäquate Reifung der Eizelle statt und es kommt nachfolgend zur Störung der Frühschwangerschaft.

Andere Hormonstörungen betreffen das Gelbkörperhormon (Corpus luteum Insuffizienz), die Schilddrüse (einschließlich dem vermehrten Auftreten von Autoantikörpern gegen die Schilddrüse), das Milchhormon (Prolaktin) sowie die männlichen Hormone (Hyperandrogenämie). Nach Identifikation dieser Störungen erarbeiten wir mit Ihnen ein Therapiekonzept.

Der wissenschaftlichen Arbeitsgruppe des Hormon- und Kinderwunschzentrums unter Leitung von Prof. Dr. med. Nina Rogenhofer und Prof. Dr. med. Christian Thaler gelang es, einen Risikofaktor für rezidivierendes Implantationsversagen aufzudecken: der M2-Haplotyp des Annexin A5 Gens (M2/ANXA5). Diese Genvariante führt zu einer signifikant reduzierten Expression des Annexins auf der Oberfläche des Mutterkuchens (Plazenta), welche vom mütterlichen Blut umströmt wird. Es resultiert eine thrombotische Situation in der Plazenta.

In der Tat wurden kürzlich bei Vorliegen des M2/ANXA5 plazenta-assoziierte Schwangerschaftskomplikationen wie Präklampsie, Wachstumsretardierung des Fetus, Frühgeburtlichkeit und wiederholte Aborte beschrieben. In eigenen Arbeiten konnten wir den M2/ANXA5 Haplotyp als Risikofaktor für die genannten Komplikationen bestätigen. Weiterführend gelang es erstmals eine gleiche Risikoübertragung des Vaters bei M2 Trägerschaft für Wachstumsretardierung, Frühgeburtlichkeit und wiederholte Aborte nachzuweisen. Erklärt werden kann diese Tatsache dadurch, dass der M2/ANXA5 Haplotyp embryonal kodiert wird.

Nun reiht sich in unsere wissenschaftlichen Innovationen der Nachweis, dass M2/ANXA5 ein Risikofaktor für rezidivierendes Implantationsversagen (RIF) darstellt, wobei die väterliche Risikoübertragung genauso hoch ist, wie die mütterliche. Folglich sollten bei der Abklärung eines Paares mit RIF beide Partner auf die M2/ANXA5 Variante untersucht werden. Unsere Erkenntnisse wurden bereits hochrangig im wissenschaftlichen Fachjournal „Journal of Assisted Reproductive Genetics“ veröffentlicht.

Veränderungen in der plazentaren Perfusion wurden in den letzten Jahren als Abortursache identifiziert. Annexin A5, auch bekannt als „placental anticoagulant protein“, ist ein Eiweiß, welches eine gerinnungshemmende Wirkung in der Placenta ausübt. Der M2-Haplotyp des Annexin A5 Gens (M2/ANXA5) wurde im Jahre 2007 erstmals beschrieben. Diese Genvariante führt zu einer signifikant reduzierten Expression des Annexins auf der Oberfläche des Mutterkuchens (Plazenta), welche vom mütterlichen Blut umströmt wird (Markoff et al.). Daraus ergibt sich ein 2 bis 4-fach erhöhtes Risiko für wiederholte Fehlgeburten (Bogdanova et al., Rgenhofer et al). Mit einer Prävalenz von 15% des M2-Haplotyps in Zentraleuropa, tritt diese Genvariante häufiger auf als die meist bestimmten hereditären Thrombophilien, welchen eine Assoziation mit habituellen Aborten zugesprochen wird. Bei verschiedenen Kollektiven aus Patientinnen mit wiederholten Aborten konnte der M2-Haplotyp sogar bei 24-34% der Patientinnen festgestellt werden (Rogenhofer et al.). Diese Genvariante wurde zudem nicht nur im Zusammenhang mit rezidivierenden Fehlgeburten beschrieben, sondern auch als Risikofaktor für Frühgeburtlichkeit, Präklampsie aber auch Wachstumsabflachung in späteren Schwangerschaftswochen (Rogenhofer et al.).

Außerdem konnte in eigenen Arbeiten gezeigt werden, dass der Vater im Falle des Vorliegens des M2-Haplotyps das gleiche Risiko für das Auftreten von wiederholten Aborten und auch die genannten geburtshilflichen Komplikationen überträgt, wie die Mutter (Rogenhofer et al., FertilSteril 2013). Erklärt werden kann diese Tatsache dadurch, dass der M2/ANXA5 Haplotyp embryonal kodiert wird. Eine Bestimmung bei beiden Elternteilen ist somit sinnvoll. Gerne beraten wir sie zur Diagnostik und den möglichen Therapieoptionen

Bei Vorliegen von Septen bzw. Trennwänden in der Gebärmutter (Uterus septus / subseptus ) können diese im Rahmen einer Gebärmutterspiegelung entfernt werden. Dieser Eingriff dauert nicht lange und wird in Narkose durchgeführt, damit sie keine Schmerzen haben. Nach dem Eingriff sollte noch etwas Abstand zur nächsten Schwangerschaft eingehalten werden.

Auch Diät oder eine besondere Ernährung kommen als therapeutische Optionen in Frage, zum Beispiel in Form einer Gewichtsreduktion bei Patientinnen mit polyzystischem Ovarsyndrom (PCO). Eine besondere Art von Ernährung sollten Patientinnen einhalten, bei denen eine Unverträglichkeit gegenüber Gluten, was als Sprue oder Zöliakie bezeichnet wird, festgestellt wurde. Diese Patientinnen werden in einer diätischen Beratung angeleitet sich auf glutenfreie Nahrung umzustellen. Eine solche glutenfreie Diät verbessert den Verlauf und die Prognose für die nächste Schwangerschaft.

Sollte bei ihnen eine Störung in der Blutgerinnung gefunden worden sein, so hängt die Therapie in erster Linie von der jeweiligen Störung ab. Eine mögliche Option ist zum Beispiel die Einnahme von ASS 100 ab der Frühschwangerschaft. Eine weitere Möglichkeit die Blutgerinnung zu beeinflussen, ist eine Therapie mit Heparin, welche ebenso in der frühen Schwangerschaft beginnt. Die jeweils für sie richtige Option werden wir mit Ihnen anhand neuester Erkenntnisse ausführlichst besprechen und planen.

Bei Vorliegen von überschießenden oder fehlgesteuerten Reaktionen des Immunsystems oder bei Vorhandensein von speziellen Antikörpern oder Abstoßreaktionen, kann eine Immuntherapie unter bestimmten Umständen in Anbetracht kommen. Diese muss im Vorfeld genau mit Ihnen besprochen und geplant werden.

Eine mögliche Ursache für wiederkehrende Fehlgeburten ist eine Fehlverteilung der Chromosomen (Träger der Erbsubstanz) in der Eizelle. Durch die Polkörperdiagnostik (PKD) können Chromosomenfehlverteilungen in den Eizellen im Rahmen der künstlichen Befruchtung erkannt werden. Eizellen mit überzähligen oder fehlenden Chromosomen oder Chromosomenabschnitten werden dann von der Befruchtung ausgeschlossen.

Mit zunehmendem Alter der Frau treten Fehler bei der Verteilung der Chromosomen (Träger der Erbsubstanz) in der Eizelle häufiger auf. Eizellen mit Fehlverteilungen können zum Ausbleiben einer Schwangerschaft, zur Fehlgeburt oder zur Geburt von genetisch auffälligen Kindern führen. Auch bei Trägerinnen von Translokationen trägt ein Teil der Eizellen Fehlverteilungen (fehlende oder überzählige Chromosomenstücke) und dies kann ähnlich Auswirkungen auf das schwanger -werden und -bleiben haben. Jedoch muss einschränkend erwähnt werden, dass die Polkörperdiagnostik eine Diagnostik der Eizelle darstellt. Um Aussage über den Embryo zu erhalten, muss eine Präimplantationsdiagnostik durchgeführt werden.

Sollte bei Ihnen eine chronische Entzündung der Gebärmutterschleimhaut (chronische Endometritis) diagnostiziert worden sein, kann möglicherweise eine antibiotische Sanierung den Verlauf und die Prognose für die nächste Schwangerschaft positiv beeinflussen. Anhand neuester Erkenntnisse werden wir mit ihnen die Optionen ausführlich besprechen.