Erkrankungen der Bauchspeicheldrüse

Die akute Pankreatitis ist eine akute, schwere Entzündung des Pankreas. Sie ist die häufigste, gutartige Erkrankung, die eine stationäre Aufnahme in eine gastroenterologische Abteilung eines Krankenhauses notwendig macht. Sie führt zu einem Selbstverdau der Bauchspeicheldrüse. Charakteristisch sind plötzliche, starke meist gürtelförmige Ober- und Mittelbauchschmerzen. Häufig kommt es zu Übelkeit mit Erbrechen. Meteorismus, Fieber und Schockzeichen sind weitere Symptome. Diese Symptome sollten zu einer sofortigen Aufnahme in ein Krankenhaus führen. Eine häufige Ursache sind übermäßiger Alkoholkonsum sowie Gallensteine, die die Sekretion von Verdauungsenzymen in den Dünndarm blockieren - seltener Medikamente, Stoffwechselstörungen und genetische Suszeptibilitätsfaktoren. Bei einem milden Verlauf (> 80%) kann der Patient nach wenigen Tagen das Krankenhaus wieder verlassen. Bei einem schweren Verlauf mit einem Organversagen ist eine Therapie auf einer Intensivstation notwendig. Die Eckpunkte der Therapie sind die Flüssigkeitsgabe über die Vene, die Gabe von Schmerzmitteln, die Entfernung von Gallensteinen mittels ERCP und eventuell eine antibiotische Therapie. Die Sterblichkeit der Erkrankung konnte in den letzten Jahrzehnten um ⅔ gesenkt werden, beträgt aber auch heute noch bis zu 15 %. Neben einer intensivmedizinischen Betreuung ist vor allem die Therapie im interdisziplinären Team für die Genesung der Patienten relevant. Die Expertise zur endoskopischen minimal-invasiven Nekrosektomie (Abtragung von abgestorbenem Material über die Magenwand) ist hier ebenso relevant wie die Möglichkeit einer radiologischen Drainageanlage und die Vorhaltung chirurgischer Expertise.

Die akute Form der Pankreatitis muss vom Schub einer chronischen Pankreatitis abgegrenzt werden. Durch wiederkehrende Entzündungen kann es zu einem langsamen, d.h. chronischen Untergang des Organs kommen. Abgestorbenes Gewebe wird durch Narbengewebe ersetzt. In etwa 80 Prozent der Fälle ist übermäßiger Alkoholkonsum die Ursache, seltener angeborene Gen-Mutationen, ein chronisches Gallensteinleiden und Stoffwechselerkrankungen. Bei fortschreitender Erkrankung beeinträchtigt dies die Verdauungsfunktion, auch die Insulinproduktion und damit wird die Kontrolle des Blutzuckers eingeschränkt. Es kommt dann zu einem Diabetes und Verdauungsstörungen durch Enzymmangel. In diesen Fällen ist es notwendig, die Verdauungsenzyme in Kapselform einzunehmen und Insulin zu spritzen. Häufig treten Schmerzen auf und mit dem Patienten wird dann über eine medikamentöse Schmerztherapie, eine endoskopische Behebung von Engstellen des Pankreasgangs oder eine Operation gesprochen. Wichtig ist es, auch auf den Gewichtsverlauf zu achten und einen Gewichtsverlust zu vermeiden. Hier hilft das Interdisziplinäre Zentrum für Diätetik und Ernährung in der Medizin.

Expertise am LMU Klinikum

Das Team der Medizinischen Klinik II ist auch für die chronische Pankreatitis federführend in der Erstellung der Deutschen Leitlinien. Allein im Jahr 2020 wurden in der Medizinischen Klinik II 1.017 ERCP-Untersuchungen und 958 Endosonographien durchgeführt. Der überwiegende Teil dieser Untersuchungen war notwendig, um eine Pankreaserkrankung zu behandeln. Wissenschaftlicher Schwerpunkt der Arbeitsgruppe ist die Etablierung nicht-invasiver Marker zur Diagnose und zur Verlaufsbeurteilung der chronischen Pankreatitis. Seit vielen Jahren beschäftigen wir uns mit den erblichen Formen der Pankreatitis und bieten hier neben der Diagnostik auch die Teilnahme an spezifischen Therapiestudien an.

Die Autoimmunpankreatitis (AIP) ist mit einer Inzidenz von 8/1.000.000 eine seltene Krankheit, die sich durch eine diffuse oder fokale Entzündung des Pankreas, ein lymphoplasmazelluläres Infiltrat mit Fibrosebildung und das Ansprechen auf Steroide/Cortison auszeichnet. Die AIP stellt bedingt durch die klinische Präsentation mit häufig schmerzlosem Ikterus und abdominellen Schmerzen eine wichtige Differentialdiagnose des Pankreaskarzinoms dar. Für Diagnosestellung gilt die Histologie (feingewebliche Untersuchung) als Goldstandard. Durch die Kombination von Bildgebung, Serologie (Blutuntersuchung), Endoskopie und Steroidansprechen kann eine Autoimmunpankreatitis diagnostiziert werden. Aufgrund des sehr guten therapeutischen Ansprechens auf Steroide wird in erster Linie eine Prednisolontherapie eingesetzt. Die Autoimmunpankreatitis ist eine gute behandelbare Erkrankung, schwierig ist einzig die sichere Diagnosestellung.

Wenn Pankreaszellen unkontrolliert wachsen, bildet sich ein Bauchspeicheldrüsentumor. Ein Bauchspeicheldrüsenkarzinom (Pankreaskarzinom) wird häufig erst in einem fortgeschrittenen Stadium diagnostiziert, da die Bauchspeicheldrüse (das Pankreas) hinter dem Magen liegt und deshalb für diagnostische Verfahren schwer zugänglich ist. Zusätzlich sind die Symptome häufig sehr unspezifisch und werden erst spät vom Patienten wahrgenommen. Per se ist das Pankreaskarzinom kein häufiger Tumor. Betrachtet man die Gesamtbevölkerung, tritt er bei 16 pro 100.000 Personen auf. Nichts desto trotz ist das Pankreaskarzinom als todbringende Krebserkrankung in den Köpfen der Bevölkerung fest verankert. Das Pankreaskarzinom nimmt mit dem Alter zu und es gibt nur wenige Fälle, in denen Patienten vor dem 40igsten Lebensjahr erkranken. Symptome treten in Abhängigkeit der Lokalisation des Tumors in der Bauchspeicheldrüse auf. Wächst der Tumor im Kopf, dann kann auch ein kleiner Tumor, der noch nicht gestreut hat, die Gallenwege verlegen und zu einer Gelbsucht führen. Eine Diagnose in einem Stadium, in dem der Tumor noch nicht gestreut hat, ist für den Patienten vorteilhaft. Liegt der Tumor in anderen Bereichen, sind die Symptome sehr unspezifisch. Manchmal ist es ein plötzlicher Gewichtsverlust, ohne dass die Ernährung umgestellt wurde. Bei anderen tritt neu ein Diabetes auf oder der Patient leidet unter gürtelförmigen Oberbauchschmerzen. Auch ein dumpfer Rückenschmerz könnte ein Zeichen für ein Pankreaskarzinom sein. Dieser Schmerz projiziert sich dann aber nicht in der Lendenwirbelsäule, der häufigsten Lokalisation für Rückenschmerzen, sondern weiter oben im Bereich der Brustwirbelsäule. Auch bei Patienten, die ab einem Alter von 50 Jahren neu an Diabetes erkranken und kein Übergewicht haben, ist der Ausschluss eines Pankreaskarzinoms eine sinnvolle Maßnahme. Diese Personen haben ungefähr ein Risiko von 1 % im ersten Jahr nach Diagnosestellung ihres Diabetes, an einem Pankreaskarzinom zu erkranken. Eine gesunde, ausgewogene Ernährung sowie Bewegung hilft das Tumorrisiko zu senken. In Bezug auf den Bauchspeicheldrüsenkrebs gibt es nur für das Rauchen eine relevante Assoziation. Übergewicht erhöht das Risiko für ein Pankreaskarzinom um einen Faktor 3. Der Bauspeicheldrüsentumor metastasiert sehr früh, das heißt, er bildet sehr früh Absiedelungen in anderen Organen und Bereichen des Körpers. Wenn bereits Fernmetastasen entstanden sind, kann eine Operation allein nicht mehr heilen und im Kampf gegen die Krankheit müssen systemische Therapien (Chemotherapien) eingesetzt werden. Dies wirkt sich natürlich auch negativ auf die Heilungschancen aus. Bei Patienten ohne Metastasen, die operiert werden können - und das sind ungefähr 20 % – ist die 5-Jahres-Überlebenrate vergleichsweise hoch. Wenn diese Patienten eine nachgeschaltete kombinierte Chemotherapie aus drei Medikamenten nach der Operation bekommen, liegt die Chance > 50 %, in den nächsten fünf Jahren nicht an einem Tumorrezidiv, also einer erneuten Tumorerkrankung zu erkranken. Damit hat sich die Prognose in den letzten Jahren deutlich verbessert. Doch auch für die Patienten, die nicht operiert werden können, das heißt, die in einem metastasierten Stadium diagnostiziert werden, gäbe es durch die Kombinationstherapien Lichtblicke. Vor zehn Jahren lag die Überlebenswahrscheinlichkeit bei sechs Monaten nach Diagnosestellung, heute sind es immerhin bereits ungefähr zwölf Monate – eine Verdopplung. Das wirkt sich natürlich auch auf die Überlebensraten aus: Heute geht man von etwa 8 % Heilungsrate aus. Das Problem der Therapie des Pankreaskarzinoms ist eine sehr ausgeprägte Bindegewebsreaktion und diese stellt eine Barriere für die Therapie dar. Große Hoffnung setzt die Medizinische Klinik II aktuell in die Präzisionsonkologie. Ziel ist es, durch die genetische Aufarbeitung des Gewebes und die Identifikation von spezifischen Tumorveränderungen eine Schlüssel-Schloss-Therapie zu ermöglichen. Das gelingt bei einem Pankreaskarzinom momentan in ungefähr 25 % der Fälle. Vorhergesagt ist, dass das Pankreaskarzinom im Jahr 2030 die zweithäufigste Todesursache an einer Krebserkrankung sein wird. Dennoch sollten Betroffene die Hoffnung nicht aufgeben: Natürlich ist es ein Tumor mit einer schlechteren Prognose, aber das heißt nicht, dass man nichts dagegen tun kann und die Lebensqualität auch unter Therapie akzeptabel ist.

Zystische Läsionen des Pankreas sind häufig, meistens harmlos, aber potentiell gefährlich. Die differentialdiagnostische Einordnung der Läsionen bereitet zuweilen Schwierigkeiten und eine korrekte Einschätzung des mit der Zyste verbundenen Gesundheitsrisikos ist für die Patienten von hoher Relevanz. Zystische Pankreasläsionen werden häufig diagnostiziert, oft als Nebenbefunde im Rahmen von Sonographie oder radiologischer Schnittbildgebung. Die Qualität und Häufigkeit dieser bildgebenden Verfahren hat in der Vergangenheit stark zugenommen und damit auch die Diagnose zystischer Läsionen des Pankreas. Ein weiterer Grund für den Anstieg der Inzidenz dieser Läsionen ist die Zunahme im höheren Lebensalter und eine steigende Lebenserwartung in den industrialisierten Ländern. Der größte Teil zystischer Pankreasläsionen stellt für die Patienten ein allenfalls geringes Risiko dar, die Herausforderung besteht im Erkennen von Zysten mit Entartungspotential. Dabei hängt die Entscheidung über die Einleitung einer Therapie im Wesentlichen davon ab, ob die Läsion klinische Symptome verursacht und um welche Entität einer Zyste es sich handelt. Es gibt zahlreiche Differentialdiagnosen für zystische Läsionen des Pankreas. Dabei werden grundsätzlich neoplastische und nicht-neoplastische Zysten unterschieden. Innerhalb der neoplastischen Zysten muss zwischen serösen und muzinösen Zysten differenziert werden, nur letztere haben ein Potential zur malignen Entartung. Intraduktal papillär-muzinöse Neoplasien (IPMN), muzinös zystische Neoplasien, die solid pseudopapilläre Neoplasie sowie zystische neuroendokrine Tumore haben malignes Potential, während seröse Zystadenome und Pseudozysten meist benigne bleiben. Zystische Pankreasläsionen können grundsätzlich mittels CT, MRT, Sonographie und Endosonographie (EUS) detektiert werden. Die EUS hat einen hohen Stellenwert als ergänzende Diagnostik, wenn nach der Schnittbildgebung eine weitere Abklärung der Zyste erforderlich erscheint. Dies ist insbesondere bei größeren, symptomatischen Zysten oder bei klinischem wie radiologischem Verdacht auf prämaligne oder maligne Eigenschaften der Läsion sinnvoll. Die diagnostische Genauigkeit bei der Differenzierung der Zystenentität ist durch die Endosonographie alleine nicht höher als bei der MRT oder der CT. Allerdings kann die Kombination von radiologischer Bildgebung und Endosonographie die Diagnostik verbessern. Durch Aspiration von Zystensekret kann anhand der CEA-Konzentration eine muzinöse von einer serösen Läsion differenziert werden. Insgesamt ist es sinnvoll eine zystische Läsion der Bauchspeicheldrüse an einem Zentrum abklären zu lassen.