Endoskopie

Die Ärztliche Aufklärung umfasst die Unterrichtung eines Patienten/einer Patientin über

• die Indikation - den Anlass - zur Endoskopie
• die Durchführung der Endoskopie
• etwaige therapeutische Maßnahmen während der Endoskopie
• die Risiken der Endoskopie, auch unter Berücksichtigung individueller Risiken
• den Nutzen der Endoskopie
• Alternativen zur Endoskopie

Für den aufklärenden Arzt sind wichtig:

• Vorerkrankungen
• Frühere Endoskopien: Verträglichkeit, endoskopische Vorbefunde
• Medikamente
• Allergien

Die Aufklärung hat mündlich, persönlich und rechtzeitig zu erfolgen. Sie ist schriftlich zu dokumentieren, unterschrieben von Patient/Patientin und Arzt/Ärztin. Sie haben Anspruch auf eine Kopie. Rechtzeitig bedeutet, dass der Patient/die Patientin eine ausreichende Bedenkzeit hat. Um dies zu gewährleisten, erfolgt die Aufklärung in der Regel nicht am Endoskopietag, sondern zu einem früheren Zeitpunkt, spätestens am Vortag. Dies ist aber auch ganz sinnvoll, da im Rahmen des Gesprächs u.a. wichtige organisatorische Fragen geklärt werden können (z.B. Begleitperson, Örtlichkeit), die den Ablauf am Endoskopietag sehr erleichtern. In Einzelfällen, bei denen der Patient/die Patientin den Ablauf bereits gut kennen und keine spezifischen therapeutischen Maßnahmen geplant sind, die neu sind für den Patient/die Patientin, (z.B. Wiederholungsgastroskopie) reicht uns eine Aufklärung am Endoskopietag aus. Sie müssen in diesem Fall damit rechnen, dass wir am Untersuchungstag 1-2 h Bedenkzeit einhalten wollen.

Die meisten Patienten (ca. 95%) wünschen eine Sedierung zur Endoskopie. Dies ist natürlich möglich und wird im Rahmen des Aufklärungsgesprächs mit Ihnen besprochen. Auch für die Endoskopie ist eine Sedierung in den meisten Fällen vorteilhaft, da Unruhe vermieden wird und der Untersucher sich besser auf die Untersuchung konzentrieren kann. Wir verwenden ausschließlich Kurz-Narkotika für ambulante Endoskopien, so dass Sie schnell wieder wach sind. Sowohl während des Schlafes als auch in der Nachbeobachtungszeit werden Sie kontinuierlich überwacht (Puls, Blutdruck, Sauerstoffsättigung, bei Bedarf EKG). Eine Nachüberwachung im Aufwachraum obligat. Diese dauert etwa 1 - 1,5 h nach Endoskopieende. Bitte beachten Sie, dass Sie den Aufwachraum erst nach einem Arztgespräch und in Begleitung einer Begleitperson verlassen dürfen. Sie sind am Tag der Sedierung nicht geschäftsfähig und dürfen nicht selbst ein Fahrzeug führen. Sollte Ihnen eine Begleitperson nicht möglich sein, führen wir die Überwachung etwas länger durch und erlauben auch ein Taxi oder in individuellen Fällen auch die Nutzung öffentlicher Verkehrsmittel.

Die Ösophago-Gastro-Duodenoskopie ist die Endoskopie von Speiseröhre, Magen und Zwölffingerdarm. Sie ist absoluter Standard der Diagnostik. Indikationen sind akute oder chronische Oberbauchbeschwerden, Bluterbrechen oder unklarer Blutverlust, unklare Brustbeschwerden oder Schluckstörungen (Dysphagie). Klassische Indikationen beim beschwerdefreien Patienten sind die Kontrolle chronisch-entzündlicher Läsionen, die ein gewisses Potential der Entartung haben, die Kontrolle bei blutungsgefährdeten Patienten, die Vorbeugung bei Patienten mit erstgradigen Verwandten, die an einem Karzinom erkrankt sind, oder die onkologische Vor- oder Nachsorge bei Risikopatienten. Voraussetzung ist die einfache Nüchternheit, d.h. keine Nahrungsaufnahme am Tag der Gastroskopie, wobei klare Flüssigkeiten ebenso wie alle Medikamente (soweit nicht anders bei der Aufklärung besprochen) bis 2 Stunden vor Gastroskopie eingenommen werden dürfen.

Die hochauflösende Optik der Endoskope in HD- oder 4K-Qualität erlaubt eine qualitativ hochwertige und detaillierte Beurteilung der Schleimhaut, aber auch der Makro-Anatomie wie z.B. die Erkennung von Engstellen (Stenosen) oder Hernien. Dies kann bedarfsweise unterstützt werden durch Färbetechniken (Chromoendoskopie) und Zoom/Vergrößerungs-Endoskopie. Ziel ist die Erkennung von entzündlichen und tumorartigen Veränderungen. Bei der Diagnostik von Oberbauchbeschwerden geht es dabei meist um akut entzündliche Veränderungen (z.B. Ulkus oder schwere Gastritis). Bei chronisch-entzündlichen Veränderungen steht die Früherkennung maligner Läsionen im Vordergrund, also in einem Stadium, in dem sie endoskopisch heilend therapiert werden können. Diese deuten sich häufig an durch kleinste Veränderungen der Gefäß- oder Zellarchitektur, die es zu detektieren gilt. Typische Beispiele für solche chronisch-entzündliche Veränderungen sind der Barrett-Ösophagus oder die chronisch-atrophe Gastritis. Standard ist die endoskopische Biopsie (Gewebsprobenentnahme), um endoskopisch auffällige Veränderungen einer histologischen Untersuchung zuzuführen. Biopsien oder auch größere Resektionen sind nicht schmerzhaft. Der bioptische Nachweis von Helicobacter pylori in der Magenschleimhaut ist ein gutes Beispiel für eine einfache endoskopische Diagnostik, die die Gastroenterologie grundlegend verändert hat (die Erstbeschreiber Barry Marshall und Robin Warren erhielten 2005 den Nobelpreis für Medizin).

Therapeutisch kommen Techniken der Blutstillung, der Resektion, der Ablation, der Stenosebehandlung, des Wandverschluss und der Palliation zum Einsatz. Diese unterscheiden sich im Grunde nicht im oberen und unteren Verdauungstrakt.

Die Darmspiegelung ist die Endoskopie des Dickdarms und des untersten Dünndarms (terminales Ileum). Sie ist absoluter Standard der Diagnostik. Indikationen sind die chronische Diarrhoe (Durchfall), sichtbares Blut im Stuhl, unklarer Blutverlust, ggf. chronische unklare Bauchbeschwerden sowie die Darmkrebsvorsorge bzw. Darmkrebsfrüherkennung. Voraussetzung ist die vorherige Reinigung des Dickdarms durch Abführmaßnahmen, die bereits am Vortag starten. Am Tag der Koloskopien dürfen klare Flüssigkeiten ebenso wie alle Medikamente (soweit nicht anders bei der Aufklärung besprochen) bis 2 Stunden vor Koloskopie eingenommen werden.

Die Koloskopie als Darmkrebsvorsorge/früherkennung für die asymptomatische Bevölkerung sollte ab dem Alter von 50 Jahren begonnen werden. Sie besitzt die höchste Sensitivität und Spezifität (Goldstandard) zur Früherkennung von Darmkrebs oder seiner Vorläufer. Durch die Abtragung von Krebsvorstufen (Adenome, gutartige Polypen) kann die Karzinomentstehung effektiv verhindert werden. Somit ist die Koloskopie eine echte Vorsorge, nicht nur eine Früherkennung.

Die hochauflösende Optik der Endoskope in HD- oder 4K-Qualität erlaubt eine qualitativ hochwertige und detaillierte Beurteilung der Schleimhaut, aber auch der Makro-Anatomie wie z.B. die Erkennung von Engstellen (Stenosen). Dies kann bedarfsweise unterstützt werden durch Färbetechniken (Chromoendoskopie) und Zoom/Vergrößerungs-Endoskopie. Ziel ist die Erkennung von entzündlichen und tumorartigen Veränderungen. Bei chronischem Durchfall erfolgen immer auch Biopsien aus dem untersten Dünndarm und den verschiedenen Abschnitten des Dickdarm, um Verteilung und Ausmaß der Entzündung feingeweblich (histologisch) beurteilen zu können. Außerdem gibt es chronisch-entzündliche Dickdarmerkrankungen, die nur die tiefen Schichten der Darmwand betreffen, deshalb der endoskopisch-optischen Diagnostik entgehen können und dann nur histologisch nachweisbar sind. Bei der Darmkrebsvorsorge ist es Ziel Krebsvorstufen („Polypen“) zu erkennen und diese dann auch in derselben Untersuchung abzutragen. In den allermeisten Fällen erfolgt die Abtragung sofort in derselben Koloskopie. Lassen Anzahl, Größe oder Lage der Polypen erkennen, dass die Abtragung mit einem erhöhten Risiko von Blutung oder Perforation einhergeht, kann es in Einzelfällen sinnvoll sein, die Koloskopie unter stationären Bedingungen zu wiederholen, da stationär eine intensivere und längere Nachüberwachung möglich ist.

Therapeutisch kommen Techniken der Blutstillung, der Resektion (Polypektomie), der Ablation, der Stenosebehandlung, des Wandverschluss und der Palliation zu Einsatz. Diese unterscheiden sich im Grunde nicht im oberen und unteren Verdauungstrakt.

Die ERCP erlaubt therapeutische Eingriffe an den Gallenwegen oder dem Pankreasgang. Von Ausnahmen abgesehen wird sie nicht zur Diagnostik eingesetzt, da bei der Erst-ERCP ein Risiko besteht für eine akute Bauchspeicheldrüsenentzündung (Pankreatitis). Risikolose Alternativen für die Diagnostik der Gallenwege und des Pankreas sind stattdessen Endosonographie oder MRCP (Kernspindarstellung). Der endoskopische Zugang der ERCP ist oral wie bei einer Gastroskopie, jedoch hat das Endoskop (Duodenoskop) eine 90°-Optik statt einer orthograden Optik, um die Papille - die gemeinsame Öffnung des kleinen Schließmuskels von Gallengang und Pankreasgang in das Duodenum (Zwölffingerdarm) - einstellen zu können. Über die Papille werden die Gänge mit Kontrastmittel unter Röntgendurchleuchtung dargestellt, und es können eine Vielzahl von therapeutischen Instrumenten in die Gänge eingeführt werden. Die ERCP ist insofern immer eine Röntgen-basierte Endoskopie. Ebenso können sehr dünne Endoskope in die Gänge eingeführt werden, um diese direkt anzuschauen: Cholangioskopie oder Pankreatikoskopie

Wesentliche Indikationen für die ERCP sind Steine in den Gallengängen (Choledocholithiasis) sowie gutartige und bösartige Stenosen der Gallenwege. Stenosen und Steine führen zur Galleabflussstörung (Cholestase) sowie deren Komplikation, die Cholangitis (eitrige Entzündung bei Cholestase). Die Cholangitis ist eine Notfallindikation für die ERCP. Indikationen für die Pankreasgangdarstellung sind deutlich seltener: Stenosen und Steinbildung im Pankreasgang im Rahmen einer chronischen Pankreatitis, die zu Symptomen führen.

Die Erst-ERCP beinhaltet in der Regel die Gangsondierung und die Spaltung des Gallengangschließmuskels (Papillotomie). Die Papillotomie ist erforderlich, um therapeutische Instrumente gefahrlos einführen zu können. Da Gallengang und Pankreasgang in ca. 90% dieselbe Öffnung nutzen, kann die Erst-ERCP zu einer akuten Bauchspeicheldrüsenentzündung führen (Pankreatitis). Eine solche post-ERCP-Pankreatitis tritt in etwa 3-4% der Erst-ERCP auf. Sie verläuft v.a. unter Beachtung einschlägiger Vorsichtsmaßnahmen meist milde, ist aber der Grund, warum die ERCP i.d.R. nicht als Diagnostik eingesetzt wird. Bei sehr guten Untersucher gelingt die Erst-ERCP in >98%.

Die therapeutischen Möglichkeiten der ERCP sind vielfältig: Steine werden mit Körbchen oder Ballon entfernt. Große Steine können vor Entfernung zertrümmert werden (Lithotrypsie): mechanisch (durch Lithotrypsiekörbchen), elektrohydraulisch (EHL, elektrohydraulische Lithotrypsie) unter direkter Sicht via Cholangioskopie oder perkutan in Vollnarkose durch ESWL (extrakorporale Stoßwellenlithotrypsie). Stenosen (Engstellen) werden gedehnt (Bougierung oder Ballondilatation) und drainiert (Plastikstent- oder Metallstentdrainagen), wobei bedarfsweise auch multiple Drainagen in Frage kommen. Unklare oder tumorverdächtige Stenosen werden mit Zangen biopsiert, gegebenenfalls auch unter direkter endoskopischer Sicht (Cholangioskopie). Die Stein- und Stenosentherapie ist in Gallenwegen und Pankreasgang in ähnlicher Form möglich. Inoperable maligne Stenosen bei Gallengangtumoren können direkt behandelt werden durch photodynamische Lasertherapie (PDT) oder durch Radiofrequenzablation (RFA). Schlussendlich erlaubt die ERCP auch die direkte Abtragung von eher seltenen gutartigen Tumoren der Papille selbst (Ampullektomie)

Die Enteroskopie oder Intestinoskopie ist die Endoskopie des Dünndarms, d.h. des ca. 3.5 m langen Darmteils zwischen Zwölffingerdarm (Duodenum) und Dickdarm (Kolon). Historisch der am Schwierigsten zu endoskopierende Darmabschnitt hat es hier in den letzten 20 Jahren enorme Fortschritte gegeben. Die Vorbereitung ist ähnlich der für eine Koloskopie, d.h. durch Abführmaßnahmen muss der Darm gereinigt werden. Bei der Dünndarm-Kapselendoskopie wird eine Minikamera in einer 26 x 11 mm großen pillenförmigen Kapsel geschluckt. Alternativ kann sie auch durch Gastroskopie direkt im Duodenum abgelegt werden. Die Kapsel verfügt über eine LED-Lampe, die den Verdauungstrakt ausleuchtet. Bei der Dünndarmpassage fotografiert sie dabei die Darmschleimhaut. Die Bilder werden mittels eines Senders weitergeleitet. Die Kapselendoskopie ist meist der erste Schritt einer endoskopischen Dünndarmdiagnostik. Hauptindikation sind unklare Darmblutungen nach Ausschluss von Blutungsquellen im oberen (Gastroskopie) und unteren (Koloskopie) Gastrointestinaltrakt. Vorteil der Kapselendoskopie ist, dass keine Sedierung erforderlich ist und der gesamte Dünndarn eingesehen werden kann. Nachteilig ist, dass weder Biopsien entnommen noch eine Therapie möglich ist.

Bei der sogenannten Ballon-Enteroskopie wird ein ca. 200 cm langes Endoskop über eine Übertubus eingeführt. Je nachdem, ob nur das Endoskop oder auch der Übertubus mit einem Ballon ausgestattet ist, unterscheidet man die Single- und die Doppel-Ballonenteroskopie. Diese Unterscheidung ist nur technischer Natur und impliziert keine wesentlichen Unterschiede hinsichtlich Effektivität. Das Prinzip der Ballon-Enteroskopie besteht darin, beim Vorschieben von Endoskop und Übertubus den Dünndarm durch Aufblasen und Ablassen des Ballons Ziehharmonika-artig auf den Übertubus aufzufädeln. Dadurch gelingt es meist, ca. 50-70% des Dünndarms einzusehen. Die Ballon-Enteroskopie ist von oral und von anal möglich. Therapuetischee Eingriffe sind möglich, aber wegen der Länge des Endoskops und des relativ engen Arbeitskanal eingeschränkt.

Eine recht neue Methode ist die motorisierte Spiralenteroskopie. Mithilfe eines auf dem Endoskop befestigten Spiral-Einwegübertubus wird der Dünndarm auf das Enteroskop aufgefädelt. Der Spiral-Tubus, ausgestattet mit weichen spiralförmigen Lamellen, wird mit einem integrierten Motor rotiert, wodurch der Dünndarm aufgewickelt bzw. abgewickelt werden kann. Vorteile der Methodik sind eine hohe Eindringtiefe, oft kann der gesamte Dünndarm eingesehen werden. Die Bewegungen sind sehr kontrolliert und gut justierbar. Die Kürze des Enteroskops (168 cm) sowie der größere Arbeitskanal erlauben einen fast unbeschränkten Einsatz endoskopischer Materialien für die Therapie.

Therapeutisch kommen Techniken der Blutstillung, der Resektion (Polypektomie), der Ablation und der Stenosebehandlung zum Einsatz. Diese unterscheiden sich im Grunde nicht im oberen und unteren Verdauungstrakt. Beide - Ballonenteroskopie und motorisierte Spiral-Enteroskopie - werden auch eingesetzt, um bei postoperativ veränderter Gallenganganatomie den Gallengang zu erreichen für diagnostische oder therapeutische Eingriffe (siehe ERCP).

Der endoskopische Ultraschall (EUS) ist eine von innen durchgeführte Ultraschalluntersuchung (Sonographie). Der Ultraschallkopf sitzt an der Spitze eines Endoskops und kann so in unmittelbaren Kontakt zu den Zielorganen gebracht werden, die dann mit sehr hoher Auflösung untersucht werden können. So können die Wandstrukturen beurteilt werden sowie unmittelbar anliegende Organe (Pankreas, Gallenwege, Milz, Nebennieren, Lymphknoten, Blutgefäße). Radiale Schallköpfe ermöglichen einen 360°-Blick, longitudinale Schallköpfe ermöglichen Ultraschall-gezielte Punktionen als Grundlage auch therapeutischer Eingriffe. Insbesondere die therapeutische Endosonographie hat eine rasante Entwicklung erfahren.

Steine sind im Ultraschall leicht zu erkennen. Der EUS ist somit die Methode der Wahl zur Diagnostik von Gallengangsteinen, die dann in einem zweiten Schritt mittels ERC entfernt werden.

Absolute Domäne der Endosonographie ist die lokale Ausbreitungsdiagnostik von Tumoren von Speiseröhre (Ösophagus), Magen, Zwölffingerdarm (Duodenum), Bauchspeicheldrüse (Pankreas), der unteren Gallenwege und des Enddarms (Rektum). Wenn mit endoskopischer Biopsie nicht erreichbar, erlaubt der EUS eine gezielte Feinnadelbiopsie, so z.B. von Pankreastumoren. Da der EUS Gefäße sehr gut erkennen und somit Gefäße im Punktionsweg umgehen kann, sind die EUS-Punktionen eine sehr sichere Methode.

Mittels Feinnnadelpunktion können Biopsien entnommen werden. Dies ist oft der Fall bei Pankreastumoren. Das Pankreas liegt dem Magen und Duodenum unmittelbar an. Der Stichkanal durch Magen oder Duodenum kann aber auch durch Dehnung sekundär erweitert werden, so dass Drainagen oder endoskopische Eingriffe jenseits der Wand möglich sind. So ist die Drainage von Pankreaszysten eine Domäne des EUS. Infizierte Pankreasnekrosen, eine der gefährlichsten Komplikationen der akuten Pankreatitis, können nach Dehnung des Zugangs durch Magen- oder Duodenalwand mit herkömmlichen Endoskopen ausgeräumt werden. Die transgastrale oder transduodenale Nekrosektomie hat die Therapie dieser gefährlichen Komplikation revolutioniert, so dass die Chirurgie keine wesentliche Rolle mehr spielt.

Zur Drainage verwendet der EUS Plastikdrainagen oder auch selbstexpandierende Metallstents, beide können nach Bedarf entfernt oder ausgetauscht werden. Aufgrund der Nähe der (linksseitigen) Gallenwege zum Magen sowie des Hauptgallengangs (D. choledochus) und der Gallenblase zu Duodenum bzw. Magen können auch diese Flüssigkeits-gefüllte Strukturen verhältnismäßig einfach endosonographisch punktiert und/oder drainiert werden. Diese Indikationen sind aber eher selten. Sie erfolgen dann, wenn die jeweiligen Strukturen (Gallenblase, Gallenwege) nicht auf herkömmlichen Weg und für den Patienten sicher operabel sind (Gallenblase) oder im Fall der Gallenwege drainierbar sind (ERCP, PTCD).

Hier ein Überblick über die therapeutischen Techniken der Endoskopie des Ösophagus, Magen, Dünn- und Dickdarm.

Techniken der Blutstillung gehören zu den ältesten therapeutischen Endoskopieverfahren: Injektion von blutungsstillenden Substanzen (Suprarenin, Fibrinklebung), Verschluss von Gefäßen oder Läsionen mit Metallclips, thermische Argonplasma-Koagulation (APC) oder Zangenkoagulation, die Behandlung von Varizen durch Ligatur oder Injektion von Kunstharz (Histoacryl) sowie das oberflächliche Auftragen blutungsstillender Substanzen gehören zum breiten Armamentarium.

Resektion meint die Entfernung größerer Schleimhautareale. Immer geht es dabei um die Entfernung oberflächlicher gut- oder bösartiger Tumoren. Mögliche etablierte Techniken sind die Schlingenpolypektomie, die Endoskopische Mukosaresektion (EMR) oder die Endoskopische Submukosadissektion (ESD). Die Wahl der Technik richtet sich nach der Größe und dem Entartungspotential des Tumors/Polypen. So hat die ESD das Ziel, auch größere Läsionen „en-bloc“ zu entfernen, damit der Pathologe die Entfernung im Gesunden beurteilen kann. Bei tiefer gehenden Läsionen - z.B. Tumoren der Muskelschicht des Magens – kommt auch die endoskopische Vollwandresektion zum Einsatz.

Ablation meint die oberflächliche Zerstörung von Gewebe. Es handelt sich meist um thermische Verfahren wie die Argonplasmakoagulation oder die Radiofrequenzablation (RFA). Neben der großflächigeren Verödung von Gefäßen finden diese Techniken auch Anwendung bei der Entfernung von entartungsgefährdeten Schleimhautarealen.

Stenosen (krankhafte Engstellen) des Verdauungstrakts behindern den Transport von Nahrung. Je dünner das Lumen, desto eher relevant ist eine Stenose (Speiseröhre, Dünndarm). Bei der Behandlung von Stenosen muss man grundsätzlich unterscheiden zwischen strukturellen (gut- oder bösartigen) und funktionellen Stenosen. Dilatation/Dehnung meint die Aufweitung von Stenosen (Engstellen). Therapeutisch angewendet werden Bougies, Ballons und Metallstents. Im Sonderfall der gutartigen funktionellen Stenosen (Motilitätsstörungen) der Speiseröhre kommen besondere Ballondehnungsverfahren, die lokale Injektion von Botulinustoxin oder auch die endoskopische Durchtrennung der spastischen Muskulatur (POEM) zum Einsatz.

Wandverschlussverfahren: die akute Perforation gehört zu den schwerwiegendsten und lebensbedrohlichsten Erkrankungen des Darmtrakts. Neuere besondere Clip-Verfahren (OTS-Clip, „Over the scope“-Clip) haben sich sehr bewährt im sicheren endoskopischen Wandverschluss bei Perforationen. Neben der Therapie krankheitsbedingter oder auch iatrogener Perforationen kommen sie mittlerweile geplant zum Einsatz bei Resektionen der gesamten Darmwand (Vollwandresektion), dem prophylaktischen Verschluss tieferer Geschwüre oder auch der Stillung von starken Blutungen.

Palliation: eine sehr wichtige Disziplin der Endoskopie ist die palliative Therapie, also die Therapie von Komplikationen endoluminal wachsender Tumore, die nicht mehr heilend therapiert werden können. Diese können den Weg verlegen und zu Stenosen führen oder sie können bluten. Entsprechend kommen Gewebereduktionsverfahren (z.B. Argonplasma-Koagulation), Blutstillungsverfahren oder Metallstents zum Einsatz. Meist gelingt es so, ein symptomarmes oder symptomfreies Leben zu ermöglichen. Nicht zu vergessen ist dabei auch die PEG (perkutane endoskopische Gastrostomie), eine reversible und effektive Möglichkeit, temporär oder langfristig direkt über den Magen oder den Dünndarm zu ernähren.