Erkrankungen der Speiseröhre und des Magens

Ein pathologischer Reflux von Mageninhalt aus dem Magen in die Speiseröhre (gastro-ösophagealer Reflux) kann Beschwerden verursachen (Sodbrennen, Brustschmerz, Regurgitation = Rückfluss bis in die Mundhöhle) und/oder zu endoskopisch sichtbarer Entzündung führen. Hauptaggressor des Reflux ist die Magensäure, aber auch nicht-saure Bestandteile können Beschwerden verursachen. Körpereigener Schutzmechanismus gegen pathologischen Reflux ist zum einen ein Schließmuskel am Übergang zwischen Speisröhre und Magen, welcher sich beim Schlucken öffnet. Sein Ruhedruck und der feste Verbund mit dem Zwerchfell verhindern, dass Mageninhalt in die Speiseröhre zurückfliessen kann. Zum anderen sorgt die Peristaltik der Speiseröhre dafür, dass Reflux wieder in den Magen transportiert wird (Clearance-Funktion), und verschluckter Speichel neutralisiert die Säure. Bei einer Zwerchfellhernie ist der Verbund zwischen Speiseröhre und Zwerchfell gelockert, so dass der oberste Anteil des Magens nach oben rutscht, meist nur 1-3 cm. Eine solche Zwerchfellhernie und/oder eine gestörte Schliessfunktion des Sphinkter sind Hauptursache von pathologischem gastro-ösophagealen Reflux.

Führt Reflux zu endoskopisch sichtbarer Entzündung - 1/3 der Refluxkranken - sprechen wir von Refluxösophagitis. Komplikationen der Refluxösophagitis können narbigen Einengungen sein (Stenosen, ca. 5%) oder auch tiefer gehende Entzündungen (Geschwüre, Ulkus), die wiederum zu Blutungen führen können. Deshalb stellt jede Refluxösophagitis eine Therapieindikation dar. Eine chronische Folge von Reflux kann die Entwicklung eines Barrett-Ösophagus sein. Dabei wandelt sich die silbrige Schleimhaut der unteren Speiseröhre (Plattenepithel) um in rötliche Darm-ähnliche Schleimhaut (Barrettepithel). Dies ist zunächst einmal harmlos, man findet es bei ca. 10% der Refluxkranken. In seltenen Fällen kann sich im Barrett-Epithel aber entartete Schleimhaut bilden (sog. Dysplasien oder IEN = intraepitheliale Neoplasie), die dann wiederum mit einer Wahrscheinlichkeit von 20-50% zum Ösophaguskarzinom führen können (sog. Barrettkarzinom oder Adenokarzinom). Die Wahrscheinlichkeit hängt dabei noch von anderen Faktoren ab wie Länge des Barrett oder feinen Oberflächenveränderungen. Diese frühzeitig zu finden und dann per Endoskopie zu beseitigen ist der Grund, warum Patienten mit Barrett-Ösophagus regelmäßige Gastroskopien empfohlen werden.

Basisdiagnostik bei Refluxkrankheit ist immer eine gründliche Anamnese sowie die endoskopische Beurteilung. Bei endoskopisch negativen unklaren Beschwerden erlaubt die Funktionsdiagnostik eine klärende Beurteilung des Reflux: 24h (Impedanz)-pH-Metrie (Refluxmessung) und Ösophagus-Manometrie (Motilität der Speiseröhre).

Die Therapie wird vom Schweregrad der Refluxkrankheit bestimmt. Ziel ist immer Beschwerdefreiheit und Vermeidung von Komplikationen. In den allermeisten Fällen ist eine medikamentöse Therapie ausreichend. Bei Therapieresistenz, großen Hernien oder auch Patientenwunsch kann eine Antirefluxoperation erfolgen. Komplikationen wie narbige Stenosen werden endoskopisch behandelt. Ein Barrettösophagus mit Nachweis von Dysplasien wird endoskopisch eradiziert, d.h. die Schleimhaut wird endoskopisch entfernt oder thermisch abladiert.

Infektiöse Entzündungen der Speiseröhre kommen vor allem bei Beeinträchtigungen des Immmunssystems vor: Pilze und bestimmte Viren können Auslöser sein. Die Diagnostik erfolgt immer via Gastroskopie und Biopsie. Die Therapie ist spezifisch gegen den Erreger gerichtet.

Eine Sonderform ist die Eosinophile Ösophagitis. Hier führt eine Nahrungsmittelallergie zu einer Entzündung der Ösophagusschleimhaut mit Nachweis von sogenannten eosinophilen Entzündungszellen (daher der Name). Unbehandelt mündet dies in Vernarbung und Stenosen (Engstellen); es besteht insofern immer eine Therapieindikation. Leitsymptome der Eosinophilen Ösophagitis sind Schluckstörung und/oder Brustschmerz, vor allem junge Menschen sind betroffen. Die Diagnostik besteht in Gastroskopie mit Entnahme von Stufenbiopsien. Die Endoskopie findet häufig bereits Hinweise, die Diagnose erfolgt aber letztlich histologisch anhand der Biopsien. Therapeutisch werden lokal wirksame Corticoide mit sehr gutem Erfolg eingesetzt. Unter guter ernährungsmedizinischer Anleitung kann versucht werden, das ursächliche Allergen oder die Allergene zu finden. In 70% sind es eines oder mehrere der folgenden sechs: Kuhmilch, Weizen, Ei, Nuss, Soja, Fisch/Meeresfrüchte.

Expertise am LMU Klinikum

Hochauflösende Endoskopie mit Optionen zu Zoom-Endoskopie und Chromoendoskopie ist Standard. Es besteht jahrzehntelange Erfahrung in allen Aspekten relevanter Funktionsdiagnostik (HR-Ösophagusmanometrie, 24 h-pH-Metrie, 24 h-Impedanz-pH-Metrie, 48 h Kapsel-pH-Metrie). Komplikationen werden endoskopisch therapiert (Dehnung, Stents). Neben der endoskopischen Überwachung von Risikopatienten stehen sämtliche Techniken zur Ablation von Krebsvorstufen und zur Resektion von Frühkarzinomen zur Verfügung (Mukosektomie, ESD, Argonplasmakoagulation, Radiofrequenzablation). Unsere Spezialambulanz für Dysphagie und Speiseröhrenerkrankungen bietet eine kompetente Beratung. Bei Auslassdiäten im Falle einer Eosinophilen Ösophagitis unterstützt unser Interdisziplinäres Zentrum für Diätetik und Ernährunsgmedizin.

Im Grunde ist die Refluxkrankheit eine Motilitätstörung. Davon abgesehen gibt es andere funktionelle Störungen der Ösophagusmotilität, die eine spezifische Diagnostik und Behandlung erfahren.

Zenker-Divertikel: eine Aussackung der Speiseröhre am Übergang vom Rachen zur oberen Speiseröhre. Ursache ist ein Spasmus des oberen Schliessmuskels. Die Erkrankung tritt nahezu ausschließlich bei älteren Patienten auf. Die Symptome hängen von der Größe des Divertikels ab: wenn sich beim Einschlucken Speise im Divertikel anstaut resultiert eine Schluckstörung, im Falle von Rückfluss aus dem Divertikel kann Speise auch in die Luftröhre gelangen. Zur Diagnostik erfolgt eine Röntgen-Breischluck-Untersuchung und eine Endoskopie. Die Therapie besteht in einer Spaltung des Divertikels (und damit auch des spastischen Schliessmuskel), die auch sehr effizient per Gastroskopie erfolgen kann. Operationen in Vollnarkose können so meist vermieden werden.

Motilitätstörungen: führen zu Schluckstörungen und ggf. Brustschmerzen. Sie sind insgesamt eher selten, können aber in jedem Lebensalter auftreten. Die Ursache ist in der Regel unbekannt, es handelt sich um Nervenstörungen der Speiseröhre. Die Endoskopie zeigt oft keine Auffälligkeiten („endoskopisch negative Dysphagie“). Die Diagnostik erfolgt durch eine hochauflösende Ösophagusmanometrie, die die Motilität der Speiseröhre misst. Sie kann bei Bedarf ergänzt werden durch Transitmessungen, z.B. Röntgen-Breischluck oder Ösophagusszintigraphie. Man unterscheidet Störungen der Erschlaffung des unteren Schliessmuskels und Störungen der Peristaltik der Speiseröhre. Liegt beides vor, dann handelt es sich um eine sogenannte Achalasie, ein „Klassiker“ der Motilitätsstörungen. Höhergradige hyperkontraktile Störungen nur der Speiseröhre bei unauffälligem Schliessmuskel sind z.B. der Ösophagusspasmus oder der sogenannte Nussknackerösophagus. Hierfür wurde zwischenzeitlich eine international gültige Klassifikation entwickelt, die sog. Chicago-Klassifikation. Die Therapie richtet sich nach Ort und Art der Störung und auch nach dem Patientenwunsch. Bei Achalasie und den hyperkontraktilen Störungen geht es eigentlich immer darum, die Muskulatur der Speiseröhre zu schwächen, so dass beschwerdefreies Schlucken möglich ist. Dies erfolgt endoskopisch in der Regel als Ballondilatation (Achalasie) oder als einseitige Myotomie (Durchschneiden der ringförmigen Muskulatur) (POEM: PerOrale Endoskopische Myotomie), ein äußerst effektives Verfahren, einsetzbar bei Achalasie und hyperkontraktilen Störungen der Speiseröhre. In begründeten Einzelfällen kann auch die Injektion von Botulinustoxin erwogen werden, das aber weniger effektiv und immer nur etwa 3-5 Monate wirksam ist.

Expertise am LMU Klinikum

Die Diagnostik und Behandlung von Motilitätsstörungen der Speiseröhre hat eine jahrzehntelange Tradition in unserer Klinik. HR-Ösophagusmanometrie, 24 h-pH-Metrie, 24 h-Impedanz-pH-Metrie, 48 h Kapsel-pH-Metrie sind Standard. Die beschriebenen therapeutischen Optionen wie endoskopische Spaltung eines Zenkerdivertikels, Ballondilatation bei Achalasie oder POEM bei Achalasie bzw. den hyperkontraktilen Störungen oder auch die Injektion von Botulinustoxin gehören zum Standard-Repertoire, das bedarfsgerecht und individualisiert eingesetzt wird. Da Patienten mit derartigen Motilitätsstörungen typischerweise ambulante Patienten sind, bietet sich die Vorstellung in unserer Spezialambulanz für Dysphagie und Speiseröhrenerkrankungen an.

Als Ösophagusvarizen werden erweiterte Venen, die oberflächennah entlang der unteren Speiseröhre verlaufen, bezeichnet. Es handelt sich dabei um Umgehungskreisläufe des Blutes, welche häufig durch einen Bluthochdruck vor der Leber, der sogenannten portalen Hypertension, entstehen, meist infolge von Leberzirrhose.

Die relevanteste Komplikation ist die Ösophagusvarizenblutung. Dabei kann es innerhalb kürzester Zeit zu einem lebensbedrohlichen Blutverlust kommen.

Daher spielt bei Patienten mit bekannten chronischen Lebererkrankungen oder schon bekannten Ösophagusvarizen die Vorsorge eine wichtige Rolle. Sie umfasst neben der Behandlung der Grunderkrankung und einer medikamentösen Behandlung der portalen Hypertension, die endoskopische Diagnose und Therapie der Varizen. Hierbei wird der Blutfluss der Ösophagusvarizen durch ein Gummiband unterbunden (Gummibandligatur). Hierzu muss die Gummibandligatur oft mehrfach im Abstand einiger Wochen angewandt werden.

Expertise am LMU Klinikum

Leberzentrum und Lebertransplantationszentrum des Klinikum sind überregional bekannt. In der Medizinischen Klinik und Poliklinik 2 betreuen wir eine große Zahl an Patienten mit chronischen Lebererkrankungen und haben entsprechend viel Erfahrung in der Behandlung der verschiedenen Grunderkrankung und ihrer Komplikationen wie Ösophagusvarizen. Unser erfahrenes Team an interventionellen Endoskopikern und Hepatologen kann sie unter anderem in unserer Spezialambulanz für Erkrankungen der Leber dazu beraten, in welchen Intervallen Spiegelungen der Speiseröhre sinnvoll sind.

95% der Speiseröhrentumore sind leider bösartig (Karzinome). Man unterscheidet das Adenokarzinom, welches sich vor allem in den unteren Anteilen der Speiseröhre und am Übergang in den Magen findet und dessen Häufigkeit in den letzten Jahren zugenommen hat, und das Plattenepithelkarzinom, welches vorwiegend in den oberen und mittleren Anteilen der Speiseröhre entsteht. Rauchen, Alkohol und Nitrosamine (aus z.B. gepökelten Lebensmitteln) gelten als Risikofaktoren, an einem Plattenepithelkarzinom zu erkranken. Für das Adenokarzinom wird ebenfalls das Rauchen sowie Übergewicht und eine über Jahre andauernde Refluxkrankheit mit Entwicklung eines Barrett-Ösophagus als Risikofaktor gesehen. Männer sind von beiden Tumorarten generell häufiger betroffen.

Erkrankte Patienten entwickeln erst in späteren Stadien Symptome, häufig Schluckbeschwerden oder Gewichtsverlust. Goldstandard der Diagnosestellung ist die Spiegelung der Speiseröhre (Gastroskopie) mit Entnahme von Biopsien. Zusätzlich können bei dieser Untersuchung mit Hilfe des endoskopischen Ultraschalls (Endosonographie) Aussagen über die lokale Ausdehnung des Tumors gemacht werden. Ergänzend sind CT- Aufnahmen zum Nachweis oder Ausschluß von Metastasen nötig. Da der Barrett-Ösophagus mit Nachweis von Dysplasien (siehe Refluxkrankheit) als Risikofaktor erkannt wurde, und diese frühen Veränderungen durch endoskopische Therapie heilbar sind, werden diesen Patienten periodische Kontrollgastroskopien empfohlen (Früherkennung).

Die möglichen Therapien richten sich nach dem Stadium der Erkrankung und Art des Karzinom. Sehr frühe Stadien können endoskopisch entfernt werden. Ist die Erkrankung weiter fortgeschritten aber noch ohne Metastasen, wird bei fehlenden Kontraindikationen eine chirurgische Therapie (stadienabhängig kombiniert mit einer Radio-Chemotherapie) empfohlen. Ziel beider Ansätze ist, den Tumor komplett zu entfernen und den Patienten zu heilen. Ist das aufgrund des Allgemeinzustandes des Patienten oder aufgrund vorliegender Absiedlungen des Tumors nicht möglich, wird eine Chemotherapie zur Lebensverlängerung und Linderung der Beschwerden eingesetzt, ggf. ergänzt um eine Strahlentherapie zur Behandlung lokaler Komplikationen. Endoskopische palliative Verfahren finden zum Bsp. zur Blutungstherapie oder zur Wiederherstellung der Nahrungspassage durch eine Stenteinlage Anwendung.

Die 5% gutartige Tumore liegen in der Regel unter der Schleimhautschicht entweder in der Muskelschicht (z.B. GIST, Leiomyom) oder der Zwischengewebsschicht (Submukosa, z.B. Granularzelltumore, Lipome). Meist sind es Zufallsbefunde im Rahmen von Gastroskopien. Meist reichen gelegentliche Kontrollen aus. Um entscheiden zu können, ob Kontrollen ausreichen, ist es die zunächst wichtigste Aufgabe der Endoskopie, die Art und Größe dieser Tumore fest zu stellen (Gastroskopie, Endosonographie). Manche dieser Tumore wachsen lokal expansiv und können dann Schluckstörungen verursachen, weil das Lumen der Speiseröhre begrenzt ist. Für diesen Fall existieren auch bestimmte fortgeschrittene endoskopische Möglichkeiten der lokalen Entfernung (ESD, STER).

Expertise am LMU Klinikum

Das Team der Medizinischen Klinik und Poliklinik 2 bietet eine große Expertise in dem Bereich der interventionellen Endoskopie, mit der bereits frühe Tumorstadien erkannt und behandelt werden können. Moderne Endoskope ermöglichen durch den Einsatz von speziellen Färbungen, Zoom-Techniken und dem endoskopischen Ultraschall umfangreiche diagnostische Möglichkeiten. Die endoskopische Therapie von Frühkarzinomen stellt einen Schwerpunkt dar (ESD).

Darüber hinaus sind wir mit der Behandlung fortgeschrittener Tumorstadien vertraut. In der der Klinik zugehörigen onkologischen Tagesklinik F5 werden Patienten präoperativ, postoperativ oder bei inkurablen Tumorstadien dauerhaft betreut und nachgesorgt.

Alle Fälle werden nach Diagnosestellung in unseren interdisziplinären Tumorboards unter dem Dach des CCC München gemeinsam mit Radiologen, Strahlentherapeuten, Pathologen, Onkologen und Chirurgen diskutiert, um die bestmögliche Therapie für den einzelnen Patienten festzulegen. Als Magen- und Ösophaguskarzinomzentrum MünchenLMU wird für jeden Patienten die Möglichkeit eines Studieneinschlusses geprüft. Regelmässige Zertifizierungen garantieren die Qualität der Behandlung der Patienten. Soweit im Krankheitsverlauf erforderlich, werden andere Fachdisziplinen wie der Ernährungs-, die Schmerz- oder der Palliativmedizin frühzeitig hinzugezogen.