Amyotrophe Lateralsklerose

Die Amyotrophe Lateralsklerose (ALS) ist die häufigste Motoneuronerkrankung des Erwachsenenalters. Es handelt sich um eine neurodegenerative Multisystemerkrankung, wobei hier die zunehmende, schmerzlose Einschränkung der Willkürmotorik im Vordergrund des klinischen Erscheinungsbildes steht. Sensible Ausfälle gehören primär nicht zum Krankheitsbild. Klinisch teilt man die ALS nach dem Schwerpunkt des betroffenen Abschnittes des motorischen Systems (erstes und zweites Motoneuron), dem Krankheitsverlauf, dem Verteilungsmuster beteiligter Muskeln auf verschiedenen Rückenmarksebenen (bulbär, obere Extremitäten, Rumpf, untere Extremitäten) in verschiedene Subtypen ein. 

Bei ebenso etwa 5 % aller ALS-Patienten treten klinisch auffällige kognitive Störungen und Verhaltensstörungen auf (ALS mit frontotemporaler Demenz, ALS/FTD). Diese Defizite betreffen jedoch nur selten die Entscheidungsfähigkeit des Patienten. Bei bulbärer Beteiligung findet sich gehäuft eine gesteigerte Affektdurchlässigkeit („pathologisches Lachen und Weinen“).

Das Symptombild wird durch die – häufig gleichzeitig in unterschiedlichem Ausmaß vorhandenen – Symptome der Motoneuronbeteiligung (1. Motoneuron bzw. 2. Motoneuron) bestimmt:

Bulbäre Ebene (den Hirnstamm betreffend): 

• Sprechstörung, Schluckstörung, vermehrter Speichelfluss, Zungenrandatrophie/-faszikulieren

Die Extremitäten und den Rumpf betreffend:

• 1. Motoneuron: Verlangsamung der Bewegung durch erhöhten Muskeltonus, gesteigerte Reflexe, Spastik, Babinski-Zeichen, erhöhter Muskeltonus
• 2. Motoneuron: Muskelschwäche (Paresen), Muskelatrophie (Muskelschwund), Muskelkrämpfe und Faszikulationen (anhaltende Muskelzuckungen)

Bei vorwiegender Beteiligung des ersten Motoneurons findet sich gehäuft auch ein gesteigerter Harndrang, jedoch keine höhergradige Blasenstörung.

Die ALS kommt in der süddeutschen Bevölkerung bei etwa 6–8 pro 100 000 Einwohner vor, dabei liegt die Rate an Neuerkrankungen bei rund 3 pro 100 000 Einwohner und Jahr. Das mittlere Erkrankungsalter liegt zwischen 65–70 Jahren, bei den in weniger als 5% der Fälle auftretenden familiären Formen teilweise auch deutlich früher. Die in Deutschland häufigsten beteiligten Gene sind C9orf72, SOD1, FUS und TDP43. Die Geschlechterverteilung ist nahezu ausgeglichen. Die Krankheit verläuft voranschreitend, die rein statistisch gesehene, mittlere Krankheitsdauer beträgt rund 36 Monate. Ein ein Viertel der Erkrankten überlebt 5 Jahre, rund 10 % überleben mehr als 10 Jahre. Wichtig ist hier zu erwähnen, dass der Krankheitsverlauf und -geschwindigkeit sowie die beteiligten Muskeln auf den jeweiligen ALS-Betroffenen bezogen, stets individuell zu sehen ist und eine breites Spektrum aufweist, so dass die vorgenannten Zahlen nur wenig Aussagekraft für den Einzelnen haben.

Der lebensbegrenzende Faktor ist in der Regel der Befall der Atemmuskulatur mit einer sich langsam entwickelnden Schwäche der mechanischen Belüftung der Lunge, die unbehandelt zu einem langsamen Anstieg an Kohlendioxid bis letztlich hin zu einer CO2-Narkose führt. Die Vorstellung eines qualvollen Erstickens ist dabei unbegründet und tritt im Verlauf in aller Regel nicht auf.

Neben der klassischen Form werden einige weitere klinische Subtypen der ALS unterschieden und erklären sich durch die selektive klinische Beteiligung im frühen Verlauf. Beispiele für solche Subtypen sind:

Progressive Bulbärparalyse

Die selektive Beteiligung von Sprech-, Schluck- und Kaumuskulatur ist initiales Symptom bei ca. 30% der ALS-Patienten. Häufig besteht bereits früh ein erhöhtes Risiko für Aspirationspneumonien und eine Beteiligung der Atemmuskulatur. Nahezu alle Patienten, die initial nur Symptome einer Bulbärparalyse zeigen, entwickeln im Verlauf auch die Zeichen einer klassischen ALS.

Primäre Lateralsklerose

2-4% der ALS-Patienten zeigen initial und im Verlauf nur Zeichen des ersten Motoneurons. Das Manifestationsalter liegt zwischen 50 und 55 Jahren. Diese Form hat in den meisten Fällen einen vergleichsweise benignen Verlauf, da die motorischen Beeinträchtigungen nur langsam voranschreiten und die respiratorische Funktion länger kompensiert bleibt.

Flail arm-/flail leg- Syndrom

Das Flail-arm (Flügelarm-) Syndrom zeigt sich bei bis zu 10% der Patienten als relative symmetrische Beteiligung des Schultergürtels und Beteiligung von Oberarm- und Handmuskulatur unter relativer Aussparung der bulbären Muskulatur und der Beine. Dieser Phänotyp tritt bei bis zu 10% der ALS-Patienten auf und kann bis zur weiteren Generalisierung für mehrere Jahre persistieren. Das Äquivalent mit initialer Beteiligung an der Beinmuskulatur wird als Flail-leg-Variante bezeichnet.

Progressive Muskelatrophie

Bei der Variante der progressiven Muskelatrophie (PMA) ist überwiegend oder fast ausschließlich nur das zweite Motoneuron betroffen. Sie wird auch als "lower motor neuron predominant form" bezeichnet. Die Zeichen des ersten Motoneurons entwickeln sich erst spät und können aufgrund der oft schon ausgeprägten Atrophien (Muskelschwund) und Paresen (Muskelschwäche) klinisch nicht eindeutig in Erscheinung treten.

Die Diagnose einer ALS lässt sich in den meisten Fällen aufgrund des charakteristischen klinischen Bildes, dem Muster der Paresen und der charakteristischen Krankheitsprogression in einem frühen als auch im fortgeschrittenen Stadium stellen. Andere Erkrankungen, die zum vorherrschenden Symptomkomplex führen, müssen ausgeschlossen werden. Hierfür können neurophysiologische (Elektromyographie=EMG, Nervenleitgeschwindigkeiten=NLG, Evozierte Potenziale=SEP/MEP), laborchemische (Blut, Nervenwasser), genetische und radiologische Untersuchungen (MRT des Schädels und des Rückenmarks) erforderlich sein. Bei atypischen Krankheitsbildern kann eine ergänzende bioptische Diagnostik (Muskel, Nerv) angezeigt sein. Lungenfunktionsuntersuchungen und Schluckuntersuchungen werden häufiger im Verlauf der Erkrankung eingesetzt.

Die seit über 20 Jahren eingesetzten klinischen Diagnosekriterien (“revidierte El-Escorial-Kriterien”) teilen die Sicherheit der Diagnose einer ALS anhand des Verteilungsmusters der Beteiligung des ersten und zweiten Motoneurons in vier Gruppen ein: „mögliche“, „mit technischer Unterstützung wahrscheinliche“, „wahrscheinliche“ und „sichere“ ALS. Häufig wurde die Diagnose nach diesen Kriterien je nach klinischem Erscheinungsbild erst spät im Verlauf „gesichert“ und verunsicherte daher oft Betroffene und Zuweiser. Die klinische Anwendung dieser Kriterien erscheint daher heute überholt. 2020 wurde daher von einer internationalen Expertengruppe die Definition einer ALS in den Gold Coast-Kriterien neu vereinbart:

Voranschreitendes motorisches Defizit

• mit Zeichen der Affektion des ersten und zweiten Motoneurons an einer Extremität oder
• mit Zeichen der Affektion des zweiten Motoneurons in zwei Körperregionen, wobei

Untersuchungsergebnisse vorliegen müssen, die andere Differentialdiagnosen für die Symptomatik ausschließen.

Damit wird die Einteilung der bisherigen El-Escorial-Kriterien in Bezug auf die Diagnosesicherheit ("möglich", "wahrscheinlich", "wahrscheinlich mit technischer Unterstützung", "sicher") vermieden.

Genetisch bedingte Formen

Bei weniger als 5 % der ALS-Patienten liegt eine familiäre Häufung der Erkrankung vor. Bei der Erhebung der Familiengeschichte sollte auch Erkrankungen nachgegangen werden, die als Multiple Sklerose, Parkinson-Erkrankung oder Demenz erinnert werden. In Deutschland finden sich unter den familiär betroffenen Fällen am häufigsten Auffälligkeiten im C9orf72- (1/4 dieser 5%), im SOD1- (1/8) und im FUS- bzw. TDP43-Gen (etwa 1/20). 

Durch die wissenschaftlich-basierte Medizin ist noch keine Heilung der ALS möglich.

Die Therapie der ALS besteht einerseits aus medikamentösen Maßnahmen zur Verzögerung der Progression, zum anderen aus symptomorientierten Optionen (medikamentöse Behandlung bestimmter Symptome, Heilmitteltherapie, Hilfsmittelversorgung, Schluck-, Atem- und Kommunikationshilfen). Die psychosoziale Begleitung von Patienten und Angehörigen ist wichtig.

Bei der einzigen in Deutschland zugelassenen Therapie mit Riluzol handelt es sich um einen pathophysiologisch begründeten Ansatz. Diese Substanz zeigte in mehreren Studien eine signifikante Verlängerung der Lebenszeit um 3-4 Monate. Retrospektive Studien zeigen einen Überlebensvorteil bis zu 19 Monaten. Die häufigsten, meist vorübergehenden Nebenwirkungen sind Müdigkeit, Asthenie und gastrointestinale Beschwerden. Nach übereinstimmender Expertenmeinung scheint eine frühe Verordnung sinnvoller als ein späterer Einsatz der Substanz, wenngleich der Einsatz von Riluzol auch in späteren Kramnkheitsstadien Wirksamkeit zeigt.

Zahlreiche weitere Substanzen sind Gegenstand von Studien. Oft geben tierexperimentelle Studien Grund zu weiterer Hoffnung auf dem Weg zu einer effizient wirksamen neuen Therapie. Solche Ergebnisse sollten jedoch nicht kritiklos übernommen werden, denn die Vergangenheit zeigte auch, dass bei der Anwendung am Menschen diese Ergebnisse nicht nachvollzogen oder sogar gegenteilige Effekte beobachtet werden konnten.

Eine sicherlich wegweisenden Schritt in der Behandlung der familiären ALS auf dem Boden von pathogenen Varianten im SOD1-Gen stellt die Entwicklung des Antisense-Oligonukleotides Tofersen dar, das nun in Deutschland seit Mitte 2024 für die Behandlung dieser Unterform zugelassen ist und die Progredienz der Erkrankung massiv bremst. 

Weitere allgemeine Therapieansätze

Die Basistherapie der muskulären Schwäche stellt die regelmäßige und intensive Krankengymnastik auf neurophysiologischer Grundlage dar. Je nach Beschwerdesymptomatik kommen hier bestimmte physiotherapeutische Konzepte wie die propriozeptive Neurofaszilitation (PNF) oder das Bobath-Konzept zum Tragen. Zusätzlich empfehlen sich, abgestimmt auf die Symptome,

• die ergotherapeutische Behandlung zum Funktionserhalt der Handfunktion und der Feinmotorik,
• die logopädische Therapie zum Funktionserhalt von Schluck- und Sprechfunktion,
• sowie gegebenenfalls auch die Atemtherapie zur Unterstützung des Abhustens, der Sekretmobilisierung und der Hustenfunktion.

In der Regel sind hier Langzeitverordnungen in einer Frequenz von 2-3x wöchentlich als Verordnungen außerhalb des Regelfalls unter Berücksichtigung der Grunddiagnose problemlos möglich.

Therapie ALS-assoziierter Symptome

Als typische, ALS-assoziierte Symptome sind die Symptome bekannt, die im Rahmen der sich entwickelnden motorischen Dysfunktion auftreten.

Die meisten Patienten entwickeln im Verlauf der Erkrankung eine Schwäche der Atemmuskulatur mit Behinderung des Gasaustausches der Lunge. Frühsymptome dieser Atemstörung können Atemnot bei leichter körperlicher Belastung oder im Liegen sein, allgemeines Schlappheitsgefühl, Tagesmüdigkeit, Konzentrationsstörungen, Schlafstörungen und morgendliche Kopfschmerzen. Eine nächtliche Pulsoxymetrie ist nützlich in der Diagnostik nächtlicher Sauerstoff-Entsättigungen, ebenso eine Kapnometrie zur frühzeitigen Diagnostik der nächtlich vermehrten Kohlendioxid-Anstauung. Lungenfunktionsprüfungen sollten in 2-3-Monatsintervallen durchgeführt werden.

Die nichtinvasive Maskenbeatmung bewirkt eine direkte Verbesserung der Symptome und somit der Lebensqualität, darüber hinaus eine Verlängerung der Überlebenszeit. Wenngleich eine invasive Beatmung über ein Tracheostoma (Luftröhrenschnitt) die Überlebenszeit gegebenenfalls noch effektiver beeinflussen mag, bewirkt sie eine zunehmende und irreversible maschinelle Abhängigkeit bei fortschreitendem Kraftverlust und Muskelschwund der Muskulatur. Daher sollte diese Beatmungsform nur in ausgewählten Einzelfällen nach ausführlicher Aufklärung von Patient und Angehörigen gewählt werden.

Die Sprechstörung lässt sich mit logopädischen Maßnahmen und dem Ziel der Verbesserung der Restfunktion sinnvoll therapieren. Im weiteren Verlauf wird häufig die Versorgung mit entsprechenden Hilfsmitteln (Kommunikations-Apps, sonstige Sprachausgabegeräte, Alphabettafeln) nötig.

Schluckstörungen treten im Verlauf einer ALS häufig auf. Die Patienten klagen zumeist zunächst über Schwierigkeiten, die sich beim Trinken bemerkbar machen und gehäuft zum Verschlucken und Hustenreiz führen. Gelegentlich kann es notwendig sein, ergänzende diagnostische Schritte (Schluckuntersuchungen) einzuleiten, um andere Ursachen einer Schluckstörung (z.B. Achalasie) auszuschließen. Zudem lassen sich Flüssigkeiten mit bestimmten Substanzen geschmacksneutral andicken und somit besser schlucken. Tritt auch eine Einschränkung beim Schlucken von festen Speisen auf, kann zusätzlich eine entsprechende Zubereitung der Speisen (Kleinschneiden, passierte Kost) hilfreich sein. Bei Schluckstörungen ist es wichtig, beim Trinken oder Essen langsam und konzentriert zu schlucken, um ein Verschlucken weitestgehend zu vermeiden. Zusätzlich sind logopädische Maßnahmen zur Verbesserung oder Erhalt der verbliebenen Schluckfunktion effektiv. Sollte die Schluckstörung weit fortgeschritten sein, es zu häufigem Verschlucken mit Gefahr der Aspiration oder eines deutlichen Gewichtsverlustes durch mangelnde Nahrungsaufnahme gekommen sein, kann hier mit der sog. PEG-Sonde eine deutliche Erleichterung und somit eine Verbesserung der Lebensqualität erzielt werden. Eine PEG-Sonde ist ein elastischer Kunstoffschlauch, der durch die Bauchdecke in den Magen eingeführt wird. Sie dient der künstlichen Ernährung von Patienten, die nicht mehr selbst bzw. nur schlecht schlucken können und somit ein erhöhtes Risiko für eine Mangelernährung und eine Lungenentzündung durch Verschlucken von Speisen haben. Eine PEG-Sonde wird im Rahmen einer Magenspiegelung gelegt und ermöglicht eine zusätzliche Verabreichung von Flüssigkost unter Umgehung des Schlucktraktes. Die PEG-Sonde kann jederzeit im Rahmen einer Magenspiegelung wieder entfernt werden.

Bei vermehrtem Speichelfluss (Hypersalivation), der durch das mangelnde Abschlucken von Speichel entsteht und deswegen auch als Pseudo-Hypersalivation bezeichnet wird, stehen verschiedene medikamentöse Strategien zur Verfügung, die die Speichelsekretion vermindern. Als Substanzen werden beispeilsweise Amitriptylin, Pirenzepin, Scopolamin und andere eingesetzt. Bei therapieresistenteren Formen steht auch die in der Regel komplikations- und schmerzarme Injektion von Botulinumtoxin in die Speicheldrüsen zur Verfügung. Die früher durchgeführte Bestrahlung der Speicheldrüsen wird durch diese Therapien in der Regel überflüssig.

Muskelkrämpfe und Muskelzucken bestehen in unterschiedlicher Ausprägung und sind somit individuell unterschiedlich mit einem Leidensdruck behaftet. Der Einsatz von rezeptfreien Substanzen wie Magnesium oder gelegentlich auch Vitamin E, aber auch von rezeptpflichtigen Substanzen wie und Chininsulfat, Carbamazepin oder Mexiletin bringt überwiegend eine deutliche Besserung der Beschwerden.

Depression und Angst lassen sich heute durch die moderne medikamentöse Therapie meist ausreichend behandeln. Zusätzlich können hier auch psychotherapeutische Verfahren erfolgreich eingesetzt werden.

Eine erhöhte Affektdurchlässigkeit wie pathologisches Weinen/Lachen werden je nach Leidensdruck des Patienten behandelt. Diese Automatismen laufen bei unterschiedlichsten Auslösern (z.B. Frage nach dem Befinden) stereotyp ab und werden von den Patienten selbst als der Situation emotional nicht angemessen erlebt. Hierin besteht auch der Unterschied zu depressiven Symptomen. Dennoch gelten die gleichen therapeutischen Prinzipien wie bei depressiven Symptomen. Zum Einsatz kommen hier vorrangig Substanzen wie Amitriptylin und Serotonin-Wiederaufnahmehemmer, die im Einzelfall durch psychotherapeutische Verfahren ergänzt werden können.

Die Betreuung von Patienten mit Motoneuronerkrankungen, insbesondere der ALS-Betroffenen, stellt hohe Anforderungen nicht nur an die medizinische Versorgung, sondern auch an die psychosoziale Begleitung und die Versorgung mit angepassten Hilfsmitteln. Die Verringerung der Symptomlast, die Verbesserung der Lebensqualität sowie die sozialmedizinische Versorgung bedürfen der engen Zusammenarbeit mit Kooperationspartnern.

Die psychosoziale Beratung umfasst konkrete Hilfestellungen bei persönlichen, beruflichen und sozialen Belastungen. Schwerpunkte sind neben der Verarbeitung von Diagnose und Krankheitsgeschehen auch die Auswirkungen der Erkrankung auf den Einzelnen und die soziale Umwelt. Weitere Themen können sein: Beruf, Rehabilitation und Rente, sozialrechtliche Fragen, Pflege sowie die Entlastung der Angehörigen. Besonders wichtig ist die Unterstützung in Konflikt- und Krisensituationen.

Die physiotherapeutische Betreuung und Hilfsmittelberatung unterstützt Betroffene darin, geeignete Therapiemöglichkeiten zu finden und unterstützt bei der Auswahl und der Versorgung mit gut geeigneten und individuell angepassten Hilfsmitteln, um die Selbstständigkeit der Patienten bestmöglich zu erhalten. Hier ist eine breite Palette an Hilfsmitteln auf dem Markt, die nach individueller Beratung empfohlen und größtenteils verschrieben werden können. Hierzu zählen Geh- und Stehhilfen, Aufstehhilfen, Greifhilfen, Toilettensitzerhöhungen, Badewannenlifter, Kommunikationsmittel und vieles mehr.

Die ALS-Spezialsprechstunden der Neurologischen Klinik mit Friedrich-Baur-Institut finden in Kooperation und mit Unterstützung mit Mitarbeiterinnen der Deutschen Gesellschaft für Muskelkranke, Landesverband Bayern, statt.