Harninkontinenz bei der Frau und Senkungsbeschwerden
An der Urologischen Klinik und Poliklinik wird die gesamte urologische Diagnostik und Therapie der Harninkontinenz bei Mann und Frau durchgeführt. Einen Schwerpunkt stellt die Behandlung der Belastungsinkontinenz sowie Blasendysfunktionen der Frau dar, die von Beckenbodendefekten verursacht werden. Schwierige Fälle werden interdisziplinär im Rahmen des Beckenbodenzentrums der LMU abgeklärt und behandelt. Hierbei arbeiten Urologen, Gynäkologen und Chirurgen zusammen, um eine optimale individuelle Therapie zu ermöglichen.
Allgemeines
Harninkontinenz ist ein weit verbreitetes Leiden unter Frauen: zwischen 25 und 75 Jahren leidet jede 5. an einer Harninkontinenz, werden nur die über 50-jährigen betrachtet, ist sogar jede 3. Frau betroffen. Die Hemmschwelle über eine bestehende Harninkontinenz zu sprechen ist allerdings hoch und so suchen nur ca. 30% der Betroffenen ärztliche Hilfe.
Dabei verursacht die Harninkontinenz häufig nicht nur eine deutliche Einschränkung der Lebensqualität, sondern auch Depressionen, soziale Isolation und Partnerschaftsprobleme. Das Thema „Harninkontinenz“ ist auch heute noch gesellschaftlich tabuisiert, auch wenn die Problematik in den zurückliegenden Jahren mehr in das öffentliche Bewusstsein getreten ist.
Hier sind vor allem die Belastungsinkontinenz, die Urgeharninkontinenz und die Mischinkontinenz, sowie Deszenzusbeschwerden (Senkungsbeschwerden) von Bedeutung (Tabelle 1).
Zur Behandlung steht heute ein breites Spektrum aus konservativen, medikamentösen und operativen Therapieoptionen zur Verfügung. In der operativen Therapie der weiblichen Belastungsinkontinenz hat die minimalinvasive Schlingenchirurgie in den letzten 15 Jahren Einzug gehalten, aber auch in der Behandlung der Deszensusbeschwerden werden mittlerweile Netzimplantate verwendet.
Durch eine fachgerechte Diagnostik und eine gut fundierte Beratung kann heute jeder betroffenen Frau die Chance auf eine individualisierte Behandlung ihrer Harninkontinenz und Deszensusbeschwerden ermöglicht werden.
Als Ursache der Belastungsinkontinenz ist ein insuffizienter Verschlussmechanismus der Harnröhre anzusehen. Dieser Verschlussmechanismus besteht dabei aus Sphinkter- (=Schließmuskel) und Beckenbodenmuskulatur und dem Harnröhrentonus. Voraussetzung für eine normale Funktion des Verschlussmechanismus ist dabei allerdings eine stabile Verankerung der Blase und Harnröhre im kleinen Becken, sowie eine intakte nervale Innervation. Zu den Risikofaktoren für eine Belastungsinkontinenz werden zunehmendes Alter, Schwangerschaften und Geburten, Veränderungen des Gewebes in der Menopause, genetische Prädisposition, Übergewicht aber auch körperliche Inaktivität gezählt. Auch eine chronische abdominelle Druckerhöhung durch starkes Husten (z.B. bei Asthma bronchiale und COPD), chronische Obstipation oder auch jahrzehntelange harte körperliche Arbeit kann eine Belastungsinkontinenz verursachen.
Im Gegensatz dazu ist bei der Urgeharninkontinenz die Speicherfunktion der Blase gestört. Schon bei geringer Blasenfüllung wird ein überfallsartiger Harndrang (Urgency) ausgelöst. Hier werden unter anderem Nervenschädigungen beispielsweise nach Operationen oder Bestrahlungen im kleinen Becken (z.B. am Enddarm oder Gebärmutter), neurologische Erkrankungen (z.B. diabetische Neuropathie, Multiple Sklerose, M. Parkinson, Alzheimer, Schlaganfall, Rückenmarksverletzungen), aber auch psychosomatische Faktoren als Auslöser angesehen. Der Symptomenkomplex überfallsartiger Harndrang (Urgency), gehäufte Miktion, mehr als 8 Miktionen/24h bei normaler Trinkmenge bis 2l/d (Frequency) und nächtliches Wasserlassen (Nykturie) mit und ohne Harninkontinenz wird dabei auch als Syndrom der überaktiven Blase (overactive bladder oder auch OAB genannt) bezeichnet. Eine „dry OAB“ bezeichnet dabei eine überaktive Blase ohne Urinverlust und eine „wet OAB“ eine überaktive Blase mit Urinverlust. Insgesamt sind Frauen häufiger von einer „wet OAB“ und Männer von einer „dry OAB“ betroffen.
Sowohl eine Belastungsinkontinenz als auch eine Urgeinkontinenz kann einen Urinverlust beim Geschlechtsverkehr auslösen.
Insgesamt wird in den meisten Fällen die Harninkontinenz durch ein komplexes Zusammenspiel multipler Faktoren ausgelöst und nur selten liegt nur ein kausaler Faktor vor.
Zusätzlich liegen bei zahlreichen Patienten noch Senkungsbeschwerden aufgrund eines Deszensus genitalis vor. Von einem Deszensus genitalis kann der gesamte Beckenboden oder auch nur einzelne Anteile betroffen sein:
- vorderer Anteil: Blasensenkung (Zystozele)
- hinterer Anteil: Darmsenkung (Rektozele)
- mittlerer Anteil: Gebärmuttersenkung / nach erfolgter Gebärmutterentfernung Scheidenstumpfsenkung
Zunächst erfolgt in den meisten Fällen eine sogenannte Basisdiagnostik:
- Ausführliche Anamnese inkl. Miktionsanamnese, Voroperationen, Medikamenten und Fragen nach Beginn und auslösenden Faktoren der Harninkontinenz
- Körperliche Untersuchung mit urogynäkologischer Untersuchung und neurologisch-orientierender Untersuchung
- Urinuntersuchung
- Restharnbestimmung
- Beurteilung der Lebensqualität mittels standardisierten Fragebogen und Beurteilung des Therapiewunsches
- Trink- und Miktionsprotokoll
Mit Hilfe der empfohlenen Basisdiagnostik können auch sekundäre Ursachen für eine Harninkontinenz wie Harnwegsinfekte, hoher Restharn, Blasentumore und Blasensteine ausgeschlossen werden.
Zusätzlich sollte bei Vorliegen einer Belastungsinkontinenz ein sog. Husten- oder Stresstest durchgeführt werden (positiv bei hustensynchronem Urinverlust). Der Schweregrad der Inkontinenz kann dabei in 3 Schweregrade eingeteilt werden:
- Belastungsinkontinenz I° - Urinverlust beim Husten, Niesen, Pressen und Lachen
- Belastungsinkontinenz II° - Urinverlust beim Heben, Laufen und Treppensteigen
- Belastungsinkontinenz III° - Urinverlust auch im Liegen
Nach der Basisdiagnostik wird zunächst ein 1. Therapieversuch empfohlen. Erst bei Versagen des 1. Therapieversuches, bei rezidivierenden Infekten oder zur Abklärung vor einer Inkontinenz- oder Senkungsoperation bzw. bei postoperativer Inkontinenz wird im Rahmen einer erweiterten Diagnostik eine sogenannte Blasendruckmessung (Urodynamik) empfohlen. Bei Verdacht auf eine neurologische Komponente der Inkontinenz wird allerdings schon in der Basisdiagnostik eine Urodynamik empfohlen.
Manchmal kann auch eine Ultraschall- oder Röntgenuntersuchung von Blase oder Darm notwendig sein.
Eine Blasenspiegelung (Zystoskopie) wird bei komplizierter Harninkontinenz oder z.B. beim Nachweis von Blut im Urin empfohlen.
Das dynamische Funktions-MRT des kleinen Beckens ermöglicht eine genaue Darstellung der dynamischen Vorgänge beim Zusammenspiel aller Beckenorgane und des Beckenbodens. Allerdings ist diese Untersuchung nur bei besonderen Fragestellungen (z.B. Rezidivinkontinenz, Rezidivdeszensus oder unklare Beschwerden nach erfolgter Inkontinenz- oder Deszensuschirurgie) an spezialisierten Zentren sinnvoll.
Die Therapie der OAB wird unterteilt in konservative und medikamentöse Ansätze. Grundlage der konservativen Therapie ist eine Lebensstiländerung, dabei werden folgende Verhaltensänderungen empfohlen:
- Reduktion der Trinkmenge
- Mind. 2h vor dem Schlafengehen keine Flüssigkeitsaufnahme
- Trinkmenge gleichmäßig über Tag verteilen
- Reizstoffe meiden (Nikotin, Pfeffer, Chili, scharfe Gewürze)
- Obstipation meiden
Zusätzlich wird ein Blasentraining empfohlen, hierbei sollen zu kurze Miktionsintervalle durch ein aktives Unterdrücken des Harndranges verlängert werden.
Mit Hilfe von Beckenbodentraining mit Biofeedback kann eine Beckenbodenüberaktivität positiv beeinflusst werden und damit reflektorisch zu einer Linderung der Drangbeschwerden führen. Entsprechenden Leihgeräte für die Biofeedbacktherapie können für das Training zu Hause verordnet werden.
Bei Vorliegen von einem Hormonmangel in der Scheide können durch eine lokale Östrogenisierung mittels Vaginalzäpfchen oder Creme die Drangbeschwerden positiv beeinflusst werden.
Zur medikamentösen Therapie der OAB und Urgeharninkontinenz werden Anticholinergika empfohlen. Zu den häufigsten Nebenwirkungen der Anticholinergika zählen Mundtrockenheit und Verstopfung. Um die Wirkung einer anticholinergen Therapie ausreichend beurteilen zu können, ist eine regelmäßige Einnahme über 4-6 Wochen notwendig. Bei nicht ausreichender Wirkung wird eine Dosissteigerung bzw. ein Wechsel des Anticholinergikums empfohlen.
Sollte es unter einer anticholinergen Therapie nicht zu einer zufriedenstellenden Besserung der Beschwerden kommen oder aufgrund von Nebenwirkungen eine anticholinerge Therapie nicht möglich sein, kann die Injektion von Botulinumtoxin A in den Blasenmuskel (Detrusor vesicae) erwogen werden. Die Nebenwirkungen sind in der Regel gering, teilweise kann es aber zu einer temporären Restharnbildung und dadurch notwendig werdenden Einmalkatheterismus kommen. Die Erfolgsquote liegt bei bis zu 75% und die durchschnittliche Wirkdauer bei 6-9 Monaten. Auch wiederholte Injektionen führen dabei nicht zu einer Reduktion der Wirkung. Bisher hat Botulinumtoxin allerdings keine Zulassung für den Einsatz an der Blase (off-label-use) und sollte, auch wenn aktuell Zulassungsstudien erfolgen, nur an spezialisierten Zentren angewandt werden.
Ist die OAB durch psychosomatische Faktoren bedingt, sollte der zusätzliche Einsatz von autogenem Training und Atemtherapie erwogen werden.
Zur Therapie der Belastungsinkontinenz stehen konservative, d.h. nicht-operative und operative Therapieansätze zur Wahl. Allerdings sollte vor einer operativen Intervention ein konservativer Therapieversuch unternommen werden. Bei gleichzeitig vorliegendem ausgeprägtem Deszensus oder Prolaps, bzw. bei einer III° Belastungsinkontinenz kann allerdings eine sofortige operative Therapie sinnvoll sein.
Zur konservativen Therapie der Belastungsinkontinenz werden folgende Maßnahmen empfohlen:
- Änderung des Lebensstils (v.a. Gewichtsreduktion, Meiden von schwerer körperlicher Arbeit)
- Physiotherapie
- medikamentöse Therapie
- ggf. Einsatz von Pessaren und Tampons
Die Physiotherapie der Belastungsinkontinenz erstreckt sich auf verschiedene Formen des Beckenbodentrainings (mit oder ohne Biofeedback), Elektrostimulationsbehandlung, Training mit sogenannten Vaginalkonen und andere Therapiekonzepte (z.B. Vibrationstherapie & hochenergetische Magnetfeldbehandlung). Ziel der Physiotherapie ist die Stärkung der Beckenbodenmuskulatur und die Optimierung der Koordination der bewussten Beckenbodenkontraktionen bei drohendem Urinverlust. Es sollte immer darauf geachtet werden, dass eine fachliche Anleitung der Patientin erfolgt, nur so sind bestmögliche Therapieerfolge zu erzielen. Ein korrektes und effektives Beckenbodentraining nur nach einem „Merkblatt“ können meist nur „beckenbodentraining-erfahrene Frauen“ erfolgreich durchführen.
Zur medikamentösen Therapie wird Duloxetin, ein Serotonin-Noreadrenalin-Wiederaufnahmehemmer eingesetzt. Aufgrund einer hoher Nebenwirkungsrate (v.a. Übelkeit und Schwindel, aber auch Schlafstörungen) wird eine einschleichende Dosierung empfohlen. Dennoch kommt es häufig auf Grund von Nebenwirkungen zu Therapieabbrüchen.
Der Einsatz von Pessaren und Tampons sollte nur bei ausgewählten Patientinnen, wie beim Vorliegen von absoluten Kontraindikationen für eine operative Therapie oder dem gezielten Einsatz in bestimmten Situationen wie z.B. Joggen vorbehalten bleiben.
Durch die Einführung von spannungsfreien Schlingen zur minimalinvasiven Therapie der Belastungsinkontinenz Mitte der 90er Jahre wurde die Kolposuspension (sog. Blasenhebung) als Gold-Standard in den letzten Jahren verdrängt. Aber auch heute wird bei Spezialindikationen wie im Rahmen abdominaler Deszensuskorrekturen oder in Rezidivsituationen eine Kolposuspension durchgeführt.
Die spannungfreien Schlingen oder auch Bänder genannt, bestehen aus Polypropylene und werden über einen vaginalen Zugang spannungsfrei unter die mittlere Harnröhre platziert. Dabei erfolgt die Ausleitung der Schlinge entweder retropubisch oder transobturatorisch. Bei der retropubischen Methoden wird die Schlinge entweder von der Scheide aus (transvaginales Tape oder TVT-Verfahren) oder von suprapubisch (suprapubic arc sling oder SPARC-Methode) aus platziert. Das TVT-Verfahren war das erste Schlingenverfahren und wurde erstmals Anfang der 1990er-Jahre veröffentlicht. Die Kontinenzraten liegen in einem Follow-up von 10 Jahren bei bis zu 95%. Hauptkomplikationen sind bei dieser Methode v.a. Blasenverletzungen, außerdem kann es zu Arrosion der Urethra und Vaginalwand, sowie zu Ausbildung von Hämatomen und Blasenentleerungsstörungen im Sinne von Restharnbildung oder Drangbeschwerden kommen. Die transobturatorische Einlage der Schlingen wurde erstmals 2001 beschrieben (transobturatorisches Tape oder TOT-Methode). Die Kontinenzraten liegen bei dieser Methode ähnlich wie beim klassischen TVT. Die Komplikationsraten sind ähnlich zu den retropubischen Verfahren, allerdings ist die Gefahr einer Blasenverletzung und Restharnbildung geringer. Dafür sind postoperative Schmerzen beim Geschlechtsverkehr und in den Leisten häufiger beschrieben.
Die im Vergleich zur Kolposuspension geringere Invasivität, die schnellere Rekonvaleszenz und die Sicherheit des Verfahrens erklären den Erfolg der modernen Schlingen.
Die Verwendung von so genannten Bulking Agents, welche periurethral eingebracht werden und zu einer Kompression der Harnröhre führen, ist zwar eine einfach durchzuführende Therapieoption für die Belastungsinkontinenz, die Wirkung ist allerdings nur kurzfristig und meistens sind wiederkehrende Re-Injektionen notwendig.
Die Implantation eines artifiziellen Sphinkters ist als Ultima ratio bei Versagen aller anderen Therapieoptionen anzusehen.
Bei Patientinnen, die an einer Mischinkontinenz leiden, empfiehlt sich eine Kombinationstherapie aus Therapieansätzen der Urge- und der Belastungsinkontinenz.
Physiotherapie v.a. in Form von Beckenbodentraining stellt eine gute Prophylaxe für die Entstehung von Senkungen dar und kann auch sehr erfolgreich bei der Behandlung von leichtgradigen Senkungen eingesetzt werden. Liegt allerdings schon eine ausgeprägte Senkung oder gar ein Totalprolaps vor, ist mit Hilfe von Physiotherapie in den allermeisten Fällen keine ausreichende Besserung mehr zu erzielen. Pessare und Tampons können als temporäre Therapie sehr hilfreich sein. Als dauerhafte Therapie sollten Pessare und Tampons nur bei Patientinnen mit Kontraindikation für eine operative Therapie angewendet werden.
Eine operative Therapie sollte immer dann diskutiert werden, wenn Beschwerden, wie Blasen- oder Stuhlentleerungsstörungen, ein störendes Senkungsgefühl oder vaginales Fremdkörpergefühl sowie Einschränkungen der Lebensqualität bestehen. Ziel jeder Operation ist eine Rekonstruktion der Haltestrukturen des Beckenbodens um die betroffenen Organe an ihrem ursprünglichen Platz zu stabilisieren. Je nach Ausmaß der Senkung und der vorliegenden Beschwerden, werden unterschiedliche Operationsmethoden angewandt. Die Operation erfolgt dabei entweder über die Scheide, über einen Bauchschnitt oder minimal-invasiv mit Hilfe des robotergestützen DaVinci®-Systems. Zum Teil werden auch anatomisch vorgefertigte Netzimplantate (Meshes) zur Stabilisierung des Gewebes verwendet.
Bei Patientinnen mit Scheiden-, Blasen- und/oder Darmsenkung besteht die Möglichkeit einer robotergestützen DaVinci®- Sakrokolpopexie. Bei der Sakrokolpopexie erfolgt die Fixation der Scheide mittels eines dauerhaft im Körper verbleibenden Meshes im Bereich des Kreuzbeins zur Wiederherstellung der Anatomie. Die optimale Übersicht der hierbei verwendenten Kamera bringt große rekonstruktive Vorteile bei guten postoperativen Ergebnissen. Die robotergestütze DaVinci®- Sakrokolpopexie ist zudem mit weniger Schmerzen durch kleinere Hautschnitte, kleinere Narben und damit kosmetisch bessere Ergebnisse, einem kürzeren Krankenhausaufenthalt und schnellere Erholung im Vergleich zur offenen Sakrokolpopexie verbunden.
Spezialsprechstunde Harninkontinenz, Blasenentleerungsstörungen und Senkungsbeschwerden
Jeden Dienstag und Donnerstag 8:00 - 15:00 Uhr
Terminvereinbarung: Tel. 089-4400-73531
Ort: Urologische Poliklinik, Klinikum Großhadern, Marchioninistr. 15, 81377 München
