Formular Terminanfrage für stationären Aufenthalt
Bitte tragen Sie im Feld Beschwerden neben dem Überweisungsgrund auch Informationen zur Pflegestufe, zu Vorbefunden und zu einer eventuellen Isolationspflicht ein.
Bitte tragen Sie im Feld "überweisender Arzt" den Namen Ihrer Praxis, Ihre Rückrufnummer und Ihre Emailadresse ein
Datenverwendungshinweis
Ihre persönlichen Daten werden von uns vertraulich behandelt und ausschließlich dazu verwendet, um mit Ihnen im Rahmen dieser Kontaktaufnahme per E-Mail, telefonisch und/oder schriftlich in Kontakt zu treten. Ihre Angaben werden vor dem Zugriff Dritter angemessen geschützt und nach den Bestimmungen des Bundesdatenschutzgesetzes erhoben, verarbeitet und genutzt. Die Angabe Ihrer persönlichen Daten insbesondere Ihrer Daten zu Ihrer Gesundheit erfolgt freiwillig. Ihre Anfrage wird bei Bedarf innerhalb des Klinikums der Universität München (KUM) an die zuständigen Stellen oder Personen weitergeleitet. In diesem Zusammenhang besteht die Möglichkeit, dass nicht-ärztliches Personal des Klinikums Kenntnis über die von Ihnen offenbarten Angaben erhalten kann. Eine Weitergabe oder Übermittlung dieser Angaben an Dritte außerhalb des Klinikums erfolgt nicht. Ihre Daten werden spätestens 3 Monate nach Auswertung bzw. Weiterleitung Ihrer Angaben an die zuständige Stelle gelöscht. Sie können Ihre Genehmigung zur zweckgebundenen Verarbeitung und Nutzung der Daten jederzeit ohne Angabe von Gründen schriftlich widerrufen. Ihre gespeicherten Daten werden dann unverzüglich im Rahmen gesetzlicher Vorschriften gelöscht. Die relevanten Informationen zu Ihrer Anfrage werden Ihnen an die angegebene E-Mail Adresse ohne Angaben von Gesundheitsdaten unverschlüsselt übermittelt bzw. weitergeleitet. Dies stellt ein datenschutzrechtliches Risiko dar. Angeforderte Patienten- sowie personenbezogene Bewerbungsunterlagen werden von uns, in angemessenem Umfang, grundsätzlich nur auf dem Postwege versandt, sofern Sie Ihre Postadresse angegeben haben. Bitte beachten Sie zudem unsere allgemeine Datenschutzerklärung
Wir weisen darauf hin, daß dieses Formular nur von einem niedergelassenen Neurologen ausgefüllt werden darf. Nach Eingang wird Ihre Anfrage von unseren Fachärzten geprüft. Im Falle einer Aufnahme setzen wir uns mit dem Patienten wegen einer Terminvereinbarung in Verbindung. Bei Ablehnung eines stationären. Aufenthaltes nehmen wir mit Ihnen Kontakt auf.