Netzhaut und Glaskörper
Über der Netzhaut liegt der Glaskörper. Die Kontaktfläche zwischen diesen beiden Strukturen kann zu verschiedenen Netzhauterkrankungen führen. Die wichtigsten sind Macular Pucker und Netzhautablösung.
Der Begriff „macular pucker“ wurde aus dem Englischen übernommen und bezeichnet den fortgeschrittenen Befund einer „epiretinalen Gliose“. Beide Begrifflichkeiten werden heute meist synonym verwendet. Die Prävalenz der Erkrankung schwankt je nach Literatur zwischen 2 - 20% in der Gruppe der 70-80 Jährigen. Bei der epiretinalen Gliose handelt es sich um eine Ansammlung von Zellen und Kollagen auf der Netzhautoberfläche im Bereich der Makula, der Stelle des schärfsten Sehens. Diese fibrozellulären Proliferationen bilden auf der Netzhautoberfläche dichte epiretinale Membranen.
Durch zelluläre Umbauvorgänge und Transdifferenzierung in diesen Membranen entstehen erhebliche Zugkräfte, die zu einer Faltenbildung aller Netzhautschichten führen können.
Als idiopathische Form korreliert das Auftreten einer epiretinalen Gliose mit dem Alter, sekundäre Formen entstehen unter anderem nach Netzhautlöchern, Trauma, chirurgischer Intervention im Bereich des Auges (Laserphotokoagulation , Kryobehandlung, Kataraktchirurgie, Ablatiochirurgie) oder im Rahmen entzündlicher Erkrankungen.
Die Symptomatik ist abhängig vom Ausprägungsgrad der epiretinalen Membranen und der tangentialen Zugkräfte im Bereich der Netzhautschichten. Der Verlust der Sehschärfe und/oder Verzerrtsehen (Metamorphopsien) sind häufig beklagte Beschwerden. Die Abnahme der Sehschärfe erfolgt meist langsam und entspricht bekanntermaßen einer langsamen Progression der Erkrankung.
Die klinische Diagnose einer epiretinalen Gliose im Bereich der Makula kann in den meisten Fällen im Rahmen einer klinischen Untersuchung mittels Spaltlampenbiomikroskopie unter Einsatz einer 78 oder 90 Dioptrien Lupe erstellt werden. Mit Hilfe der optischen Kohärenztomographie (OCT) kann die epiretinale Gliose sicher von anderen traktiven Netzhauterkrankungen abgegrenzt werden kann. Die derzeit einzige therapeutische Option ist die mikrochirurgische Operation der Netzhaut. Heutiger Standard ist eine transkonjunktivale, nahtlose pars plana Vitrektomie mit Entfernung der epiretinalen Membranen und der inneren Grenzmembran in Lokalanästhesie.
Besonders bei der idiopathischen Form der epiretinalen Gliose ist die Empfehlung zur Operation abhängig vom Leidensdruck des Patienten und dem Ausmaß der Beschwerden. Während sich Metamorphopsien oft bereits in der frühen postoperativen Phase verbessern, kann sich der Anstieg der bestkorrigierten Sehschärfe über Wochen, in manchen Fällen über mehrere Monate bis zu einem Jahr hinziehen. Klinische Studien mit Nachbeobachtungszeiträumen von bis zu einem Jahr zeigen jedoch, dass sich nach einer Operation nicht nur die bestkorrigierte Sehschärfe, sondern auch die retinale Sensitivität und die Lesefähigkeit verbessern.
Bei einer durch einen Netzhautriss verursachten Netzhautablösung (rhegmatogene Ablatio retinae) handelt es sich um einen augenärztlichen Notfall, der operativ versorgt werden muss. Die gängigen Verfahren sind zum einen die Buckelchirurgie, zum anderen die Vitrektomie.
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Die Plomben- oder Buckelchirurgie dient der Behandlung der rhegmatogenen Netzhautablösung. Die Operation erfolgt unter stationären Bedingungen. Die Aufenthaltsdauer schwankt je nach Klinik und Schweregrad der Netzhautablösung zwischen drei und sieben Tagen. Die Operation erfolgt meist in einer lokalen Betäubung durch eine Injektion des Betäubungsmittels neben und hinter das Auge (parabulbäre / retrobulbäre Anästhesie). In seltenen Fällen ist eine tiefe Narkose notwendig. Die Dauer der Operation beträgt je nach Ausmass und Schweregrad der Netzhautablösung zwischen 20 min und 60 min.
Bei der Operation wird durch einen kleinen Schnitt die Bindehaut des Auges eröffnet, das Auge selbst bleibt geschlossen. Dann werden die Augenmuskeln mit Fäden angeschlungen, damit der Operateur in der Lage ist das nach der Betäubung durch den Patienten nicht mehr willentlich bewegliche Auge in der Augenhöle zu bewegen. Zuerst wird das Loch, welches die rhegmatogene Netzhautablösung verursacht hat, lokalosiert.
Danach werden Haltefäden für die später aufzunähende Kunstoffplombe im Bereich des Loches gesetzt. Nun wird im Bereich des Loches von aussen durch eine Kältesonde eine Vernarbungsreaktion eingeleitet, damit durch das Loch keine Flüssigkeit mehr unter die Netzhaut fliessen kann. Nun wird eine Kunststoffmaterial (Plombe) über dem Loch von aussen aufgesetzt und durch die Haltefäden festgezogen, damit das Loch tamponiert und Zugkräfte des Glaskörpers entlastet werden.
Falls nach diesem Schritt noch ein grösserer Teil Flüssigkeit unter der Netzhaut gefunden wird, kann von aussen durch eine Punktion diese Flüssigkeit abgelassen werden. In manchen Fällen muss noch eine kleine Gasblase am Ende der Operation in das Auge eingegeben werden, um die Netzhaut von Innen zusätzlich für eine kurze Zeit anzudrücken. Dabei ist es wichtig, daß der Patient für die folgenden Tage eine bestimmte Position, welche der Operateur mitteilt, einnimmt, um die Gasblase an der richtigen Position drücken zu lasssen und so den Heilungsverlauf zu unterstützen. Postoperativ sollte man nicht Lesen, da dies zu sehr schnellen Augenbewegungen führt und diese zum einen das Auge reizen, zum anderen unnötigen Stress im Wundgebiet verursachen. Die Schmerzen sind im Allgemeinen bis auf Fremdkörpergefühl gering.
Die Plombe verbleibt im weiteren Verlauf von aussen nicht sichtbar auf dem Auge, um die Netzhaut dauerhaft zu stabilisieren. Bei der Netzhautuntersuchung sieht der Augenarzt von innen den Buckel der Plombe.
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Bei der pars plana Vitrektomie handelt es sich um eine Operation im Inneren des Auges, bei der primär der Glaskörper, eine gelartige Masse, welche den hinteren Augenabschnitt ausfüllt, entfernt wird. Die Operation erfolgt in den meisten Fällen in einer lokalen Betäubung, bei der die Beweglichkeit und Schmerzwarnehmung am Auge durch eine Injektion von Betäubungsmittel hinter und neben das Auge für kurze Zeit ausgeschaltet wird. In seltenen Fällen muß die Operation unter einer Vollnarkose erfolgen. Die Dauer der Operation beträgt im Allgemeinen je nach Schweregrad zwischen 30 und 60 Minuten. Die Operation erfolgt im Allgemeinen unter stationären Bedingungen mit einer Aufenthaltsdauer von zwischen drei und sieben Tagen.
Der Zugang in das Innere des Auges erfolgt über drei kleine Stichinzisionen, welche als Zugänge für das Arbeitsgerät, eine Spüldrainage zur Aufrechterhaltung des Augendruckes und der Lichtquelle dienen. Im Folgenden soll diese Operation anhand der Behandlung einer Netzhautablösung beispielhaft beschrieben werden.
Im ersten Schritt erfolgt nach der Herstellung der Zugänge die zentrale Entfernung des Glaskörpergels mit Abhebung des Glaskörpers vom hinteren Augenpol.
Im zweiten Schritt wird unter größter Sorgfalt die s.g. Glaskörperbasis, welche die vorderen Anteile des Glaskörpers bezeichnet, herausgeschnitten.
Nachdem der gesamte Glaskörper entfernt ist...
...wird im im Falle der Netzhautablösung die Flüssigkeit unter der Netzhaut durch die Eingabe einer schweren Flüssigkeit (schwerer als Wasser), diese Flüssigkeit unter der Netzhaut über das Netzhautloch herausgepresst...
...bis die Netzhaut wieder zur kompletten Anlage gekommen ist.
Das Netzhautloch kann dann durch einen Laserriegel umstellt werden
Am Ende der Operation wird die schwere Flüssigkeiut abgesaugt und durch eine Tamponade (Luft, Gas, Silikonöl) ersetzt.
Wichtig ist, nach der Operation ggfls. eine bestimmte Lagerung, welche Ihnen der Operateur mitteilen wird, für eine begrenzte Zeit möglichst konsequent einzuhalten, um den Heilungsverlauf günstig zu beeinflussen. Die Schmerzen nach der Operation sind im Allgemeinen durch die minimal invasive technik der Operation als gering einzustufen. Am ehesten wird in den ersten Tagen ein Fremdkörpergefühl wahrgenommen.
