Kiefergelenkchirurgie

Beschwerden des Kiefergelenks und des Kiefergelenkapparates werden allgemein mit dem Sammelbegriff „Craniomandibuläre Dysfunktion“ (CMD) zusammengefasst. Hierunter versteht man einen Beschwerdekomplex, dessen Ursachen sowohl im Kiefergelenk selbst als auch in der umliegenden Region vorliegen können, beispielsweise im Bereich der Kaumuskulatur, der Halswirbelsäule oder im Bereich nervaler Strukturen des Kopf-Hals-Bereiches. Eine CMD kann vielerlei Ursachen haben. So unterschiedlich die Ursachen sind, so vielfältig sind die Therapiemöglichkeiten. Beschreibt die CMD lediglich einen Symptomkomplex, so sind die Krankheitsursachen durchaus unterschiedlichⁱ.

Grundsätzlich muss hierbei unterschieden werden zwischen funktionellen Störungen des Kiefergelenkapparates und der umliegenden Kaumuskulatur sowie den Erkrankungen des Kiefergelenkes selbst. Diese Erkrankungen des Kiefergelenks sind in ihrer Entität von den funktionellen Störungen des Kiefergelenks und des Kiefergelenkapparates abzugrenzen. Eine Kombination aus beiden Krankheitskategorien ist in der Klinik allerdings durchaus möglich. 

Funktionelle Störungen des Kiefergelenkapparates

Zu den funktionellen bzw. myofunktionellen Störungen zählen Beschwerden, die im Zusammenhang mit einer Hyperaktivität der Kaumuskulatur stehen. Hierzu gehören parafunktionelle Habits wie der nächtliche Bruxismus oder das Zusammenpressen der Zähne. Im Weiteren zählen hierzu ebenso funktionelle Störungen infolge systemischer Erkrankungen, welche die Muskulatur im weitesten Sinne beeinflussen können, beispielsweise Myositiden, Dyskinesien oder Fibromyalgien. Zu den Symptomen gehören meist beidseitige, diffuse Schmerzen im Bereich der Kaumuskulatur sowie Schmerzen im präaurikulären Bereich (vor dem Ohr) auf Höhe des Kiefergelenks selbst. Diese Schmerzen besitzen einen ausstrahlenden Charakter mit Beteiligung der Schläfe und der Stirn, des Halsbereichs, des retromandibulären (hinter dem Unterkiefer) Bereichs sowie unter Umständen der retroorbitalen Region (hinter dem Auge). Diese Beschwerden können in Zusammenhang mit vermehrter Belastung auftreten, wie beispielsweise nach dem Essen, oder auch morgens bei nächtlichem Bruxismus. Im Bereich der Kaumuskulatur finden sich sogenannte Triggerpunkte mit tastbaren Verhärtungen der Muskulatur (Myelogenosen). Verspannungen ziehen häufig in die Halswirbelsäule und in den Kopfbereich. Ein gehäuftes ein- oder beidseitiges schmerzloses Knacken im Bereich der Kiefergelenke, also vor dem Ohr, kann ein Hinweis auf eine Überdehnung des Bandapparates mit chronischer Verlagerung der Kiefergelenksscheibe (dem Discus articularis) sein^i,iii,iv. 

Die Therapie richtet sich nach der Symptomatik und beinhaltet in der Regel ein konservatives Vorgehen. Neben der Schmerztherapie bewirkt die manuelle Therapie und Physiotherapie des Kiefergelenkes häufig eine Beschwerdereduktion und Verbesserung der Kiefergelenksfunktion. Ebenso bewirken Aufbiss-Schienen in den überwiegenden Fällen eine Reduktion der Beschwerden.

Besteht die Behandlung der funktionellen Kiefergelenksbeschwerden zunächst aus konservativen Maßnahmen, so beinhaltet das Therapiekonzept anderer Erkrankungen häufig eine operative Therapie. Entsprechend der Erkrankung des Kiefergelenkes bieten sich unterschiedliche Verfahren zur Behandlung an. Hierbei kann sowohl eine Symptomlinderung im Vordergrund stehen als auch die vollständige Resektion des Kiefergelenks, beispielsweise bei Vorliegen einer Tumorerkrankung. Die Indikation für eine Operation (OP) im Bereich des Kiefergelenkes sollte dabei streng gestellt werden. Neben der Gefahr der Gefäßverletzung besteht die Gefahr einer Nervschädigung. Insbesondere eine Verletzung des für die Mimik verantwortlichen Gesichtsnervs (Nervus facialis) ist aufgrund seiner engen topographischen Lagebeziehung zum Operationsgebiet eine häufige Komplikation. Auf ein ausreichendes intraoperatives Nerv-Monitoring wird daher bei offenen Eingriffen am Kiefergelenk daher stets geachtet. Eine Eröffnung der Kiefergelenkskapsel beinhaltet als Risiko stets die Gefahr einer Infektion, eines Absterbens von Knochen und Knorpel im Gelenk oder Wundheilungsstörung und Vernarbung. Eine Operation am Kiefergelenk mit Eröffnung der Kapsel muss daher stets unter streng sterilen Bedingungen erfolgen, beispielsweise sollte nach Möglichkeit nicht parallel in der Mundhöhle operiert werden.

Ebenso besteht die Möglichkeit der Verletzung benachbarter Strukturen wie die Perforation des äußeren Gehörganges sowie eine Schädigung des Trommelfells und des Innenohrs. Eine entsprechende Abwägung der Indikation und Aufklärung über die möglichen Risiken ist vor einer Kiefergelenks-OP im Rahmen eines ausführlichen differenzialtherapeutischen Patientengespräches unbedingt erforderlich. Gerne beraten wir Sie hierzu in unserer chirurgischen Kiefergelenkssprechstunde.

Wie bei allen chirurgischen Interventionen muss unter Berücksichtigung der Vorerkrankungen, des Alters und der bestehenden Risikofaktoren stets individuell und gemeinsam mit dem Patienten entschieden werden, ob eine operative Therapie sinnvoll ist. Kiefergelenk-Operationen werden in der Regel in Vollnarkose und stationär durchgeführt. In der Regel erfolgt die chirurgische Therapie hier im Sinne eines Stufenschemas^v.

Degenerative Osteoarthrose

Sowohl primär als auch sekundär, infolge einer jahrelangen Fehl- beziehungsweise Überbelastung, ist die Kiefergelenkarthrose eine häufige Erkrankung. Charakteristisch führt diese Erkrankung über den zeitlichen Verlauf zu einer meist einseitigen, möglicherweise aber auch beidseitigen Schwächung der knöchernen Strukturen sowie zum Verlust des Gelenkknorpels. In der Spätphase der Osteoarthrose ist das Gelenk in seiner Funktion deutlich limitiert, eine Schmerzangabe ist hierbei variabel. Typische röntgenologische Befunde einer Arthrose des Kiefergelenks sind eine Deformierung der Gelenkfläche, dieser erscheint häufig „rabenschnabelartig“. Im Weiteren bestehen eine subchondrale (dem Knorpel anliegende/ unter dem Knorpel liegende) Sklerose oder eine Randzackenbildung. Zu den typischen Befunden gehören im Weiteren sogenannte Geröllzysten oder auch freie Gelenkkörper (Gelenkmaus). Diese stellen die Folge der subchondralen Knochenschädigung dar.

Zeigen Beschwerden im Sinne einer degenerativen Osteoarthrose nach initial konservativer Therapie keine Besserung, so ist eine operative Therapie im Sinne des genannten Stufenschemas in Erwägung zu ziehen.

Arthrozentese

Die Arthrozentese des Kiefergelenks beinhaltet eine Spülung, in der Regel mit physiologischer Kochsalzlösung (NaCl-Lösung 0,9%). Die Arthrozentese erfolgt meistens über zwei Kanülen, die unter Palpation des Gelenkes perkutan appliziert und in den oberen Gelenkspalt eingebracht werden. Entzündungsmediatoren, lysosomale Enzyme und Gewebedebris in der Gelenkflüssigkeit werden im Rahmen dieses Procederes ausgespült und Adhäsionen im Bereich des Kiefergelenks entfernt.

Durch die Arthrozentese wird eine vorübergehende Linderung der Beschwerden bei degenerativer Osteoarthrose erzielt. Zudem kann durch eine Spülung des Kiefergelenks die Motilität des Diskus verbessert werden^vi.

Diskusverlagerung

Eine Verlagerung des Diskus articularis ist ein sehr häufiges Beschwerdebild, welches mit anderen Beschwerden aus dem Bereich der CMD einhergeht oder aus diesen resultiert. Man unterscheidet hierbei zwischen der Verlagerung des Diskus mit und ohne Reposition. Bei der Diskusverlagerung mit Reposition besteht bis auf ein reziprokes Knacken bei Bewegungen des Kiefers keine weitere Beschwerdesymptomatik. Eine Diskusverlagerung ohne Reposition aufgrund einer chronischen Überdehnung der Aufhängung des Diskus führt dagegen zu einer plötzlichen Einschränkung der Mundöffnung, welches von der betroffenen Person im Gegensatz zum symptomlosen Knacken als schmerzend oder zumindest als unangenehm empfunden wird. In vielen Fällen geht eine Phase des symptomlosen, reziproken Knackens voraus. Die Patienten spüren im betroffenen Gelenk ein Schmerz- und Druckgefühl. Die Gelenkfunktion ist begleitend eingeschränkt und es kann eine Verzahnungsstörung bestehen. Unter begleitender Physiotherapie und unter Umständen einer begleitenden Schienentherapie kommt es in der Regel innerhalb von Wochen bis Monaten zu einer Adaption des Gelenkes. Als Komplikationen können sowohl die hintere Aufhängung des Diskus als auch der Diskus selbst eine Perforation erleiden. Bleibende Störungen im Bereich des Kiefergelenkapparates sowie die daraus resultierende chronische Verlagerung des Diskus können zu einer bleibenden Affektion der im Kiefergelenk enthaltenen Strukturen führen , . Sie können unter Umständen eine Erkrankung des Kiefergelenks zur Folge haben und stellen daher Risikofaktoren für die Entstehung einer entsprechenden Gelenkdegeneration dar. Bei anhaltenden Beschwerden ist unter Umständen eine operative Therapie abzuwägen.

Arthroplastik

Gilt die Arthrozentese noch als geschlossenes operatives Verfahren, so handelt es sich bei der Kiefergelenksarthroplastik um ein offenes kiefergelenkchirurgisches Verfahren. Arthroplastische Eingriffe beinhalten eine Wiederherstellung der Kiefergelenksfunktion und Beschwerdereduktion durch Entfernung krankhaften Gewebes. Hier erfolgt beispielsweise die Reposition eines luxierten Diskus articularis mit Fixation im Bereich des hinteren Gelenkspaltes bzw. am Kiefergelenksköpfchen (Diskopexie). Neben der Entfernung von Geweberesten aus dem Kiefergelenkspalt erfolgt zusätzlich das Modellieren der Gelenkflächen durch Entfernung scharfer Kanten und Glättung der Gelenkoberflächen.

Die sogenannte beinhaltet zusätzlich die Wiederherstellung der Diskusfunktion Interpositionsarthoplastik durch Implantation von Fremd- oder körpereigenem Material (z. B. Muskel-Faszie) in den Gelenkspalt.

Kiefergelenksluxation

Unter einer Kiefergelenksluxation versteht man definitionsgemäß der vollständigen Separation beider Gelenkflächen durch die Verlagerung des Kiefergelenkköpfchens (Kondylus) aus der Kiefergelenkspfanne (Fossa articularis) hinaus. Eine Luxation kann ein- oder beidseitig auftreten und resultiert in einer Kiefersperre, d.h. der Patient ist nicht mehr in der Lage, den Kiefer zu schließen. Die manuelle Reposition gelingt in der Regel mit dem sogenannten Handgriff nach Hippokrates.

Habituelle oder chronische Kiefergelenksluxationen treten häufig bei Patienten höheren Alters und bei fortschreitendem Zahnverlust auf. Ebenso sind Patienten mit neurologischen Krankheitsbildern und resultierenden spastischen Paresen häufig betroffen, wobei die erhöhte Luxationsneigung sowohl Folge der Grunderkrankung als auch eine Nebenwirkung von Medikamenten sein kann. Die habituelle Kiefergelenksluxation kann, unter Berücksichtigung des Allgemeinzustandes, eine Indikation für eine operative Therapie darstellen.

Verriegelungsplastik

Zur Verhinderung des Herausgleitens des Kondylus aus der Fossa (Gelenkpfanne) besteht die Möglichkeit der Augmentation. Der knöcherne Vorsprung vor der Fossa (Tuberculum articulare) wird dadurch verstärkt und das Hinausgleiten des Gelenkköpfchens verhindert. Ein Knochenaufbau (Augmentation) gelingt beispielsweise durch die Transplantation eines körpereigenen (autologen) Knochenspans aus dem Bereich des Beckenkamms. Eine weitere Möglichkeit besteht im „Herunterklappen“ des Jochbogens in diesem Bereich. Es besteht eine Vielfalt an Modifikationen, die als Prinzip die Verstärkung des Tuberkulum articulare und damit eine Verriegelung des Kiefergelenks bewirken.

Eminektomie

Alternativ zur Augmentation besteht die Möglichkeit des Abtragens des knöchernen Vorsprungs in diesem Bereich im Sinne einer sogenannten Eminektomie. Das Abtragen bewirkt ein leichteres Zurückgleiten des Kondylus bei habitueller Luxation. Die Luxation selbst wird dadurch nicht verhindert. Durch das selbstständige Zurückgleiten bei rezidivierenden Luxationen wird die Lebensqualität des Patienten dadurch allerdings deutlich erhöht. Dieser Eingriff ist aufgrund seiner vergleichsweise geringeren Invasivität vor allem bei Patienten mit vielen Erkrankungen (multimorbiden Patienten) indiziert.

Fehlbildungen und Tumorerkrankungen des Kiefergelenks

Fehlbildungen des Kiefergelenkes können angeboren oder erworben sein. Eine häufige angeborene Fehlbildung ist die ein- oder beidseitige Kondylushypo- oder Hyperplasie. Fehlbildungen können auch Folge eines Traumas sein, beispielsweise die sogenannte Ankylose, bei der das Gelenk vollständig mit der Umgebung verknöchert ist. Ebenso ist die sogenannte Pseudoarthrose die Folge einer Wundheilungsstörung nach gelenknaher Unterkieferfraktur. Ebenso kann das Gelenk von einer gut- und bösartigen Tumorerkrankung betroffen sein.

Hier ist in der Regel eine operative Therapie erforderlich, um die Kiefergelenkfunktion wiederherzustellen.

Kondylotomie und Kondylektomie

Indikationen zur Osteotomie im Bereich des Kiefergelenkköpfchens bestehen in der der Gelenkspaltverbreiterung und Oberflächenglättung. Indikationen für eine vollständige Entfernung des Kondylus im Sinne einer Kondylektomie bestehen beispielsweise in der Behandlung einer Kondylushyperplasie oder einer Resektion im Rahmen einer Tumorresektion. Weitere Indikationen zur vollständigen Kondylektomie bestehen bei ausgedehnten Frakturen und Zertrümmerungen, Tumorerkrankungen oder auch Ankylosen. Aufgrund der resultierenden Verschiebung der Kieferrelation und den damit verbundenen Okklusions- und Funktionsstörungen wird hier zur Rehabilitation von Kau- und Sprechfunktion sekundär ggf. die Rekonstruktion des Kiefergelenks erforderlich.

Die Rekonstruktion des Kiefergelenks

Die Möglichkeiten der Rekonstruktion des Kiefergelenks sind vielfältig und bilden als Ultima Ratio die gemeinsame Endstrecke der Behandlung unterschiedlicher Kiefer-gelenkserkrankungen. Grundsätzlich gelingt eine Rekonstruktion des Unterkiefers und des aufsteigenden Unterkieferasts durch körpereigenes Gewebe. Im Rahmen von mikroanastomosiertem Gewebetransfer eignet sich hierbei das Beckenkamm- oder Wadenbein (Fibula-)-Transplantat, alternativ besteht die Möglichkeit der mikroanastomosierten kostochondralen (Rippenknorpel-) Rekonstruktion (Hier Link zur rekonstruktiven Chirurgie einfügen). Die Rekonstruktion des Unterkiefers erfolgt hierbei aus einer Kombination von transplantiertem Knochen und einer Osteosyntheseplatte, welche den künstlichen Kondylus beinhaltet.

Totaler Kiefergelenksersatz durch alloplastische Totalendoprothesen

Die Anwendung eines kompletten Kiefergelenkersatzes im Sinne einer totalen Endoprothese (TEP) erfolgt zum momentanen Zeitpunkt als letzte Möglichkeit einer chirurgischen Intervention, wenn andere vorausgegangene Maßnahmen keine Besserung erzielen konnten. Die Kiefergelenks-TEP (KG-TEP) steht somit an der Spitze des chirurgischen Stufenschemas und bildet eine gemeinsame Endstrecke unterschiedlicher Therapien der Erkrankungen des Kiefergelenks . Zu der häufigsten Indikation für eine TEP gehört hierbei das Spätstadium degenerativer Erkrankungen wie die bereits genannte degenerative Osteoarthrose mit weitestgehender Zerstörung des Kiefergelenkapparates. Weitere häufige Indikationen sind Ankylosen, Pseudoarthrosen, ausgedehnte Traumata und Tumorerkrankungen. Andere Anwendungsbereiche bestehen in syndromalen Erkrankungen und kongenitalen Deformitäten. Die für den Patienten im Vordergrund stehenden Beschwerden beinhalten hierbei insbesondere eine eingeschränkte Mundöffnung, eine eingeschränkte Nahrungsaufnahme mit vorwiegend flüssigweicher Kost und Schmerzen. Ebenso kann ein Verlust der habituellen Verzahnung (Okklusion) bestehen sowie eine Veränderung des äußeren Erscheinungsbildes mit Abweichung des Unterkiefers zu einer Seite. Der Eingriff ist innovativ aber auch sehr invasiv und irreversibel. Das Gelenk wird hierbei vollständig entfernt. Die Gelenkfunktion wird von zwei Gelenkimplantaten im Bereich der Schädelbasis und im Bereich des aufsteigenden Astes des Unterkiefers imitiert. Der Eingriff kann ein- oder beidseitig durchgeführt werden. Hierdurch lässt sich unter Umständen eine rasche Reduktion der Beschwerden mit Verbesserung der Mundöffnung und Schmerzreduktion erzielen.

Als biokompatible und beständige Materialien für den Kondylenanteil der Prothese haben sich oder Kobalt-Chrom-Molybdän-Nickel-Legierungen erwiesen sowie im Weiteren Titan-Legierungen . Dies gilt ebenso für die verwendeten Schrauben. Für den Fossa-Anteil wird häufig ein Polyethylen verwendet (ultra high molecular weight polyethylene, UHMWPE). Dieses zeichnet sich durch eine besonders hohe Verschleißfestigkeit und geringen Abrieb aus. Die Methode des totalen, endoprothetischen Kiefergelenkersatzes bietet vielversprechende Resultate. Aufgrund der Invasivität des Eingriffs steht diese Methode jedoch an der Spitze eines Stufenschemas und richtet sich nach Art der Kiefergelenkserkrankung und dem Leidensdruck des Patienten^xi.

Gerne beraten wir Sie hierzu im Rahmen unserer chirurgischen Kiefergelenkssprechstunde.  

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