Fuß
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Schematische Darstellung der Fußknochen Der Fuß setzt sich aus 26 Knochen und zwei Sesambeinen zusammen. Er wird in Rück-, Mittel- und Vorfuß untergliedert.
Rückfuß
Der Rückfuß wird aus Sprungbein (Talus) und Fersenbein (Kalkaneus) gebildet und wurde bereits oben näher beschrieben.
Mittelfuß
Als Mittelfuß werden die fünf Fußwurzelknochen bezeichnet. Das Kahnbein (Os naviculare) sitzt Fußinnenseitig vor dem Sprungbein, das Würfelbein (Os cuboideum) fußaußenseitig vor dem Fersenbein. Die drei Keilbeine (Os cuneiforme mediale, intermedius und laterale) liegen vor dem Kahnbein und schließen seitlich am Würfelbein ab. Die Fußwurzelknochen begrenzen zwei wichtige Gelenklinien im Fuß.
Chopart-Linie
Die Gelenklinie zwischen Rück- und Mittelfuß wird als Chopart-Linie, die Gelenklinie zwischen Mittel- und Vorfuß als Lisfranc-Linie bezeichnet.
Vorfuß
Der Vorfuß umfasst die fünf Mittelfußknochen (Os metatarsale) und die Zehen (Phalanges). Die Fußwurzelknochen und Metatarsale bilden zusammen den knöchernen „Bogen“ des Fußlängsgewölbes.
Zehen
Die Großzehe besteht aus zwei, die übrigen vier Zehen aus jeweils drei knöchernen Gliedern (distale Phalanx, mittlere Phalanx, proximale Phalanx). Für die Großzehe findet sich häufig auch die Bezeichnung Hallux. Fußsohlenseitig auf Höhe des Großzehengrundgelenks liegen zwei Sesambeine, die als Umlenkrollen für die Sehnen- und Bandstrukturen der Fußsohle dienen.
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Abbildung: Darstellung einer normalen Achillessehne (A) und einer gerissenen Achillessehne (B). Die Achillessehne ist die stärkste Sehne des menschlichen Körpers und ermöglicht die kraftvolle Beugung des Fußes in Richtung Fußsohle (Plantarflexion). Einem Achillessehnenriss (Achillessehnenruptur) gehen selten Beschwerden voraus. Trotzdem ist die Sehne zum Zeitpunkt des Risses in der Regel bereits vorgeschädigt. Ursachen dafür können altersbedingte Degeneration, wiederholte Mikrotraumen, Medikamente oder Vorerkrankungen sein.
Besonders betroffen von einem Achillessehnenriss sind Männer zwischen dem 30. und 45. Lebensjahr. Mit zunehmendem Aktivitätsniveau steigt die Häufigkeit der Verletzung allerdings auch jenseits des 50. Lebensjahres an. Einem Achillessehnenriss gehen selten Beschwerden voraus. Trotzdem ist die Sehne zum Zeitpunkt des Risses in der Regel bereits vorgeschädigt. Ursachen dafür können altersbedingte Degeneration, wiederholte kleinere Verletzungen, Medikamente (Antibiotika/Kortison) oder Vorerkrankungen sein. Der Achillessehnenriss ereignet sich meist durch ein insuffizientes Trauma, wie zum Beispiel beim Squash- oder Tennisspielen, und tritt in über 75 Prozent der Fälle beim Sport zum Beispiel durch schnelles Antreten oder Abstoppen auf.
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Intraoperative Darstellung einer minimalinvasiven Achillessehnennaht. Die schraffierte stelle markiert die Rupturzone. A) In einem ersten Schritt erfolgt das Setzten des ca. 2cm langen Hautschnitts. (B) Anschließend wird das Zielinstrumentarium eingebracht und ein Faden durch die Ösen des Zielinstrumentariums und die Achillessehne gestochen. (C) Insgesamt werden 2-3 Fäden vorgelegt und durch den Hautschnitt ausgeleitet. Anschließend werden diese durch den anderen Sehnenstumpf gestochen und angezogen. Dadurch werden die beiden Enden der Achillessehne adaptiert. Das Verknoten der Fäden sowie der Hautverschluss beenden die Operation. CHIRURGISCH
Die operative Behandlung verringert das Risiko eines erneuten Risses deutlich. Aufgrund der Entwicklung von minimalinvasiven Verfahren konnten die operationsbedingten Risiken wie Wundheilungsstörungen und Infektionen erheblich gesenkt werden.
Minimalinvasive Naht
Bei der operativen Behandlung eines Risses der Achillessehne führen wir, wann immer möglich, eine minimalinvasive perkutane Naht durch. Bei der von uns verwendeten Methode wird der Riss über einen zirka 2 cm langen Schnitt am Innenrand der Sehne vernäht (Abbildung). Diese Technik hat den zusätzlichen Vorteil, dass eine Nervenverletzung, die bei manchen anderen minimalinvasiven Verfahren beschrieben wird, praktisch nicht möglich ist. Weiterer Vorteil unserer minimalinvasiven Naht ist, dass sie auch unter lokaler Betäubung durchgeführt werden kann.
Offene Naht
Eine offene Naht erfolgt nur dann, wenn aufgrund der Lokalisation des Risses eine perkutane Naht nicht möglich ist. Dann müssen die Sehnenenden über einen ca. 10 cm langen Hautschnitt dargestellt und genäht werden. Bei veralteten oder erneuten Achillessehnenrissen (Rerupturen) werden spezielle offene Operationstechniken zur Wiederherstellung der Sehne angewendet.
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Abbildung: Darstellung einer normalen Achillessehne (A) und einer aufgetriebenen Achillessehnenreizung (B). Typische Schmerzlokalisation im Bereich der Auftreibung der Achillessehne bei einer ansatzfernen Achillodynie (Mid-portion-Achillodynie). Bei der Achillessehnenreizung (Achillodynie) handelt es sich um Schmerzen im Bereich der Achillessehne. Dies ist meist die Folge einer Überlastung beispielsweise im Freizeit- oder Leistungssport, aber auch einer vermehrten Belastung im täglichen Leben. Die Beschwerden treten vermehrt bei Läufern auf und Männer sind insgesamt häufiger betroffen als Frauen.
Bei der Achillodynie ist es wichtig, zu unterscheiden, wo genau die Schmerzen bestehen. Sind die Schmerzen im Bereich des Ansatzes der Achillessehnen am Fersenbein lokalisiert, so spricht man von einer Ansatz-Tendinopathie. Wenn die Schmerzen im Bereich der mittleren Achillessehnen auftreten spricht man von einer so genannten ansatzfernen Achillodynie (Mid-portion-Achillodynie, Abbildung). Eine eindeutige Ursache für die Beschwerden kann häufig nicht gefunden werden. Meistens führen viele verschiedene Faktoren zur Entstehung einer Sehnenüberreizung (Fußfehlstellung, verkürzte Wadenmuskulatur, Verkalkungen am Sehnenansatz, Fersenüberbein (Haglund Exostose), Entzündung des Schleimbeutels, schnelle Trainingssteigerung, falsches Schuhwerk).
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Die Wadenmuskulatur besteht aus dem großen Musculus gastrocnemius, sowie dem kleineren Musculus soleus. Der M. gastrocnemius ist der stärkere Muskel, setzt oberhalb des Kniegelenks an und zieht über die Achillessehne bis an das Fersenbein. Die Wadenmuskulatur ermöglicht es den Fuß kraftvoll fußsohlenwärts zu bewegen.
Eine Verkürzung der Wadenmuskulatur (M. gastrocnemius-Verkürzung) führt zu einer eingeschränkten Beweglichkeit im Sprunggelenk. D.h. der Fuß kann nicht mehr vollständig nach oben gezogen werden (Dorsalextension). Dadurch kann es während des Gehens und Laufens zu einer relativen Überbelastung des Fußes und Sprunggelenkes kommen. Dies kann zu einer Vielzahl von Beschwerden führen.
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Schematische Darstellung der klinischen Untersuchungstechnik bei Patienten mit verkürzter Wadenmuskulatur (Die Abbildung wurde übernommen aus BMC Musculoskelet Disord (2014) vol. 15 (1) pp. 246) KLINISCHE UNTERSUCHUNG
Die Diagnose der Verkürzung des M. gastrocnemius wird durch die körperliche Untersuchung gestellt. Dabei wird die Dorsalextension im oberen Sprunggelenk bei gebeugtem und gestrecktem Kniegelenk gemessen. Zeigt sich bei gestrecktem Kniegelenk eine eingeschränkte Dorsalextension und führt die Kniebeugung zu einer Verbesserung, liegt eine M. gastrocnemius Verkürzung vor (Abbildung 2). Führt die Kniebeugung nicht zu einer Verbesserung der Dorsalextension, liegt keine isolierte M. gastrocnemius Verkürzung vor. In diesem Fall müssen weitere Untersuchungen (Röntgen, MRT) angeschlossen werden.
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Eine Patientin stellte sich in unserer Sprechstunde aufgrund einer Ansatztendinopathie der Achillessehne vor. Extern wurde Ihr die offene Operation mit Ablösen der Achillessehne empfohlen.
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Wir führten eine gezielte Anamnese und Untersuchung durch. Die Bilder wurden mit den Kolleg:Innen der Radiologie besprochen. Um die Schmerzursache festzustellen, führen wir eine gezielte Infiltration des Schleimbeutels durch. Diese führte zur vollständigen Schmerzfreiheit.
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Aufgrund der differenzierten Diagnostik konnten wir der Patientin die minimalinvasiv, endoskopische Operation anbieten und so das Operationsrisiko minimieren und die Genesung beschleunigen.
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Dank der individualliserten, spezifischen Therapie konnte die Patientin bereits 2 Wochen nach der Operation wieder arbeiten gehen und nach 6 Wochen ein leichtes Lauftraining wieder aufnehmen.
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Ein Patient verspürte ein Reißen im Bereich der Achillessehne und suchte sofort seinen Orthopäden auf. Dieser stellte ein Riss der Achillessehne fest. Der Kollege nahm direkt Kontakt zu uns auf.
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Noch am selben Tag wurde der Patient in unserer Notaufnahme durch das Team der Fuß- und Sprunggelenkchirurgie gesehen. Nach einer neuerlichen Untersuchung wurden die verschiedenen konservativen und operativen Behandlungsoptionen mit dem Patienten ausführlich besprochen.
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Aufgrund des hohen funktionellen Anspruchs stellten wir gemeinsam die Indikation zur minimalinvasiven Operation. Diese konnte erfolgreich innerhalb weniger Tage durchgeführt werden.
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Dank der schnellen und komplikationslosen Operation, sowie einem effizienten, evidenzbasierten Nachbehandlungsschema konnte der Patient bereits nach 2 Wochen im Walker ohne Krücken gehen und nach 8 mit einem leichten Fahrradtraining beginnen.
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Anatomie des Vorfußes Der Fuß lässt sich in drei große Gruppen untergliedern: den Rück-, den Mittel- und den Vorfuß. Der Vorfuß besteht aus fünf Mittelfussknochen (Metatarsalia) und den Zehen. Der häufigste Grund für Brüche der Mittelfußknochen sind Sportverletzungen, z.B. durch Umknicken oder aber direkte Anprallverletzungen. Seltener kommt es zu Ermüdungsbrüchen, d.h. der Knochen bricht durch Überlastung ohne ein bestimmtes Trauma. Am häufigsten sind Brüche der Basis des 5. Mittelfußknochens.
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Illustration der Klassifikation der Frakturtypen der Basis des fünften Mittelfußknochens, Typ 1 (A) und Typ 2 (B) In der Fachliteratur herrschte lange Zeit Uneinigkeit über die Einteilung und Behandlung der basisnahen Frakturen des 5. Mittelfußknochens. Im Rahmen einer systematischen Literaturarbeit haben wir die vorhandenen wissenschaftlichen Arbeiten gesichtet und bewertet. Anhand der Erkenntnisse aus diesen Arbeiten haben wir eine Klassifikation mit Behandlungsvorschlägen entwickelt. Dabei lassen sich die Brüche in zwei Gruppen einteilen. Bei Brüchen des Typ 1 empfehlen wir die konservative Behandlung. Brüche des Typ 2 sollten operiert werden (Abbildung).
KONSERVATIV
Bei Brüchen im Bereich der Basis des 5. Mittfelfußknochens (Typ 1, Abbildung 2A) empfehlen wir die frühfunktionelle Therapie. Dabei darf die Patientin / der Patient direkt schmerzabhängig voll belasten. V.a. in der ersten Zeit empfiehlt es sich Schuhe mit einer besonders steifen Sohle zu tragen, die ein Abknicken im Mittelfuß beim Abrollen verhindern. Röntgenkontrollen sind in der Regel nicht notwendig. Nach ca. 3 Wochen besteht in den meisten Fällen wieder Arbeitsfähigkeit. Mit einer vollständigen Sportfähigkeit ist erst nach 2-3 Monaten zu rechnen.
CHIRURGISCH
Brüche im Übergang von der Basis zum Schaftbereich des 5. Mittelfußknochens (Typ 2, Abbildung 2B) sollten unabhängig von der Bruchform operativ behandelt werden. Dabei wird eine Schraube über einen kleinen Führungsdraht entlang der Längsachse des Knochens eingebracht. Im Anschluss an die operative Therapie ist lediglich für zwei Wochen eine Teilbelastung an Gehstützen einzuhalten. Ab der dritten Woche kann bereits wieder ohne Gehstützen vollbelastet werden Die Sportfähigkeit ist meist nach ca. 3 Monaten erreicht. Ein solcher Eingriff kann ambulant in Teilnarkose (Regionalverfahren) oder Vollnarkose durchgeführt werden.
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BILDGEBUNG
Meist sind Schmerzen im Bereich der Achillessehne (Achillodynie) vorhanden. Diese treten häufig bei Belastung auf, wobei auch morgendliche Schmerzen und Steifigkeit vorhanden sein können. Im Extremfall ist der Zehenspitzenstand nicht mehr möglich. Zusätzlich kommt es häufig auch zu einer schmerzhaften Schwellung im Bereich der fersennahen Achillessehne.
Die Abbildung zeigt ein beispielhaftes Röntgenbild für Haglund Exostose und Fersensporn.
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Schematische Darstellung eines Plattfußes, von hinten, der Seite und von unten Beim Plattfuß (Pes planus) handelt es sich um eine angeborene oder erworbene Fehlstellung. Im Folgenden soll nur auf den erworbenen Plattfuß eingegangen werden. Es kommt zu einem Abflachen des Fußlängsgewölbes (Wölbung des Fußes von der Ferse zu den Vorfußballen) und der Fuß kippt nach Innen (Rückfußvalgus). Zusätzlich kommt es meist zu einem Außendrehen des Vorfußes (Too many toes sign). Aufgrund dieser Veränderungen liegt dann die gesamte Fußfläche auf dem Boden auf (Plattfuß).
Viele Ursachen können zur Entstehung eines Plattfußes führen. Allen ist gemein, dass es zu einer Schwächung der Strukturen kommt, die das Fußgewölbe stabilisieren. Die häufigste Ursache ist der Verschleiß der Sehne des Musculus tibialis posterior, der u.a. für das Heben des Fußinnenrands zuständig ist (Tibialis posterior Insuffizienz). Dieser Muskel ist der wichtigste Stabilisator des Fußlängsgewölbes. Weiter Gründe können Gelenkverschleiß (Arthrose), schwere Verletzungen des Kapsel-Band Apparates sowie die Charcot Arthropathie sein.
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Komplexe Rückfussfehlstellungen oder Lockerungen nach Sprunggelenksprothesen stellen uns vor große Herausforderungen. Eine Patientin mit einer starken Fehlstellung des Rückfußes berichtet und von jahrelangen Schmerzen und starken Bewegungseinschränkungen.
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Hier ist ein spezialisiertes, interdisziplinäres Team an einem Schwerpunktzentrum erforderlich. Nur so können die Risiken und Komplikationen bei einer OP auf ein Minimum reduziert werden.
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Es ist ein komplizierter chirurgischer Eingriff erforderlich. Unser interdisziplinäres Team arbeitetet von der Vorbereitung bis zur Durchführung der OP Hand in Hand.
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Dank der intensiven Zusammenarbeit mit den Fachleuten verschiedener Disziplinen kann unsere Patientin ihren Alltag wieder schmerzfrei und aktiv gestalten.
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Die Abbildung zeigt das Röntgenbild eines Hallux rigidus (roter Kreis) mit den typischen Veränderungen (aufgehobener Gelenkspalt, knöcherne Anbauten). BILDGEBUNG
Die radiologische Bildgebung umfasst Röntgen-Aufnahmen des ganzen Fußes in zwei Ebenen unter Belastung. Hier finden sich die typischen Arthrose-assoziierten Veränderungen.
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Die Ballenzehe (Hallux valgus) ist die häufigste Fehlstellung des Vorfußes. Fast ein Viertel der 18-65 Jährigen und über ein Drittel der über 65-Jährigen haben diese Schiefstellung der Großzehe nach außen. Frauen sind deutlich häufiger betroffen als Männer. Die Verbreiterung des Vorfußes (Spreizfuß) ist die häufigste Ursache für den Hallux valgus.
Durch die damit verbundene Dehnung der Fußweichteile kommt es zu einer Abweichung des ersten Mittelfußknochens nach innen. Dies führt in der Folge zu einer veränderten Zugrichtung der Großzehenstrecksehne. Dadurch neigt sich die Großzehe in Richtung Fußaußenrand. Hält dies über einen längeren Zeitraum an, so bildet sich das störende Überbein am Großzehenballen.
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Die Abbildung zeigt ein beispielhaftes Röntgenbild eines linken Hallux valgus vor (links) und nach (rechts) operativer Behandlung (HVW = Hallux-valgus-Winkel; IMW = Intermetatarsal-Winkel) BILDGEBUNG
Grundlage für die Bewertung der Fehlstellung sowie begleitenden Kleinzehendeformitäten sind Röntgenaufnahmen des Fußes unter Belastung. Auf der belasteten Aufnahme werden anschließend verschiedene Winkel bestimmt, um die Schwere des Hallux valgus zu bewerten.
Die Wahl der Behandlung orientiert sich an der festgestellten Schwere des Hallux valgus (am Ausmaß der Veränderungen des Vorfußes). Weitere Untersuchungen müssen nur in Ausnahmefällen durchgeführt werden, wenn der Verdacht besteht, dass eine andere Erkrankung Ursache für die Beschwerden ist.
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Die Abbildung zeigt eine schematische Darstellung eines Morton-Neuroms zwischen der 3. und 4. Zehe. Die Morton-Neuralgie (Morton Neurom) tritt an den Nerven zwischen den Mittelfußknochen auf, welche die Zehen mit Gefühl versorgen (Abbildung 1). Am häufigsten betroffen sind die Nerven zwischen den Zehen 3 und 4 (Abbildung 1), etwas seltener zwischen den Zehen 2 und 3.
Frauen erkranken vier Mal häufiger am Morton Neurom als Männer. Die genaue Ursache ist noch nicht geklärt. Verschiedene Faktoren wie beispielsweise ein Spreizfuß, eine Bindegewebsschwäche oder vermehrte Belastung durch Tragen von Schuhe mit hohen Absätzen, langes Stehen, häufiges Lauftraining und Übergewicht werden diskutiert. Wahrscheinlich führt dies zu einer Einengung der Nerven, die bindegewebige Hülle der Nerven schwillt an und es folgt eine Entzündung und Verdickung des Nerven und seiner bindegewebigen Hülle – es bildet sich ein Neurom.
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Die Abbildung zeigt ein Beispiel für ein Morton Neurom in der Kernspintomographie. Der rot eingefärbte Bereich beschreibt den aufgetriebenen Nerven (Neurom). BILDGEBUNG
Die Kernspintomografie (MRT) sollte mit Kontrastmittel durchgeführt werden, da sich im Bereich des Morton Neuroms meist eine vermehrte Durchblutung, durch die Entzündung der bindegewebigen Hülle um die Nerven zeigt. Zusammen mit der Krankengeschichte, der körperlichen Untersuchung und der Kernspintomografie kann so meist eine eindeutige Diagnose gestellt werden.
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