Kinderorthopädie & -traumatologie
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Es besteht eine kinderorthopädische Ambulanz, die in einem integrativen Modell in der Kinderklinik des Klinikums Großhadern ihren Platz hat. Geleitet wird diese von PD Dr. med Ferdinand Wagner und Dr. Christian Ziegler. Die Neuroorthopädie ist im Speziellen durch Dr. med Yasmin Bakhshai vertreten. Weitere tatkräftige Unterstützung erhalten wir durch Stefan Werth (Empfang), Christine Brückner (Sekretariat) sowie Bärbel Jagdfeld und Radovan Petrovic (Pflege).
Die kinderorthopädische Ambulanz kann problemlos über öffentliche Verkehrsmittel (U-Bahnanschluss) sowie mit dem Pkw angesteuert werden, wobei im Klinikgelände in unmittelbarer Nähe der Ambulanz reservierte Parkplätze zur Verfügung stehen. Die Aufnahme der Patienten erfolgt dezentral direkt in der Kinderambulanz.
Von einem kindgerecht gestalteten großen Warteraum mit angeschlossenem Spielplatz im Freien können 3 Behandlungsräume aufgesucht werden. Es steht ein eigener Sonografieraum zur Verfügung, für Patienten mit Gangstörungen kann in einem großen Untersuchungsraum eine klinische Ganganalyse durchgeführt werden.
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Bei der kongenitalen Hüftdysplasie sowie Hüftluxation im Neugeborenenalter handelt es sich um eine Reifungsverzögerung der Hüftpfannen welche eine Minderüberdachung und/oder eine Dezentrierung des Hüftkopfes zur Folge haben. Dies kann in der Neugeborenenphase in der Regel ohne eine Operation gut behandelt werden, sofern sie früh entdeckt wird.
In Zusammenarbeit mit unseren Geburtshilflichen Abteilungen findet hier schon in den ersten Lebenstagen ein standardisiertes Ultraschall-Neugeborenenscreening bei Kindern mit Risikoprofil statt. Ein erhöhtes Risiko für eine Hüftdysplasie haben zum Beispiel Kinder welche im Mutterbauch in einer speziellen Geburtslage positioniert waren oder deren Eltern ebenfalls wegen einer Hüftdysplasie behandelt wurden.
Die meistens konservative Therapie Behandlung beinhaltet in der Regel das Tragen einer sogenannten Tübinger-Schiene oder Pavlik-Bandage für mehrere Wochen. Mittels Ultraschall kann der Verlauf der sogenannten nach Reifung in regelmäßigen Abständen sicher beurteilt werden.
Sollte dies keinen Erfolg bringen, ist ggf. eine Extensionsbehandlung und anschließende Beckenbeingipsbehandlung notwendig. Zum Teil kann hier mittels röntgenstrahlungsfreien bildgebenden Verfahren wie die Kernspintomographie (MRT) die sichere Rezentrierung der Hüfte verifiziert werden. Selten ist in schweren Fällen eine Operation notwendig. Da wir in der glücklichen Lage sind auf erfahrene Kinderanästhesisten zurückzugreifen, kann dies auch bei kleinen Kindern in einem sicheren Umfeld geschehen. Ebenso kann, wenn notwendig, die postoperative Überwachung auf der Kinderintensivstation des Hauses erfolgen.
Die klassische Beckenosteotomie des Kindesalters, die Beckenosteotomie nach Salter wird regelmäßig bei uns angewendet, sofern bei älteren Kindern ein korrigierender Knocheneingriff notwendig ist. Ein Beckenbeingips ist bei älteren Kindern und auch bei Patienten mit Cerebralparese selten notwendig. Hier haben sich bei uns individuell angepasste Lagerungselemente bewährt in welchen die Kinder nach der Operation liegen und so früh physiotherapeutisch beübt werden können.
Auf die weiteren therapeutischen Optionen - abgestuft nach Alter der Patienten und je nach Schweregrad der Hüftdysplasie - wird nochmals im Abschnitt Gelenkerhaltende Hüftchirurgie eingegangen.
Neben dem sehr häufigen und harmlosen Hüftschnupfen (Coxitis fugax) ist beim hinkenden Kind sowie bei Hüftschmerzen oft an zwei Hüfterkrankungen zu denken.
Dabei handelt es sich zum einen um den sogenannten Morbus Perthes-Legg-Calvé. Dieser stellt eine Minderdurchblutung der Hüfte und aufgrund dessen einen Zerfall des Hüftkopfes dar. Hier ist neben den regelmäßigen Kontrollen in den meisten Fällen sehr intensive Physiotherapie notwendig um die Hüftkopfform im Laufe dieser stadienhaft verlaufenden Erkrankung möglichst rund und physiologisch zu erhalten. Je nach Alter des Kindes, der Symptome und ggf. auch der Mitbeteiligung der Hüftpfanne, ist hier oft auch eine Operation notwendig. Hierbei kommen unsere standardisierten Verfahren der Hüftkopfumstellung sowie der Beckenosteotomie zum Einsatz wie sie auch bei der Hüftdysplasie durchgeführt werden.
Des Weiteren muss an die sogenannte Epiphysiolysis capitis femoris (ECF) gedacht werden. Hierbei handelt es sich um ein Abrutschen des Hüftkopfes (Epiphyse / Caput femoris) von der Wachstumsfuge (Epiphysenfuge) des Schenkelhalses. Hier gibt es eine chronische Form (ECF lenta) und eine akute Form (ECF acuta). Insbesondere letztere ist mit einem Schenkelhalsbruch gleichzusetzen und ist rasch zu behandeln um das Risiko einer Hüftkopfdurchblutungstörung zu minimieren. In den meisten Fällen genügt hier die einfache In-situ-Fixation des Hüftkopfes mittels einer sogenannten kanülierten Schenkelhalsschraube. Da prinzipiell immer das Risiko des Abrutschens auf der gegenüberliegenden Seite besteht, wird in der Regel auch die Gegenseite verschraubt. Die Schrauben werden in der Regel bis zum Wachstumsabschluss belassen, sollten aber dann entfernt werden.
Bei schwereren chronischen Formen ist die simple Verschraubung oft nicht ausreichend. Auch hier muss, wie bei anderen Erkrankungen des Hüftgelenkes, eine zusätzliche Umstellungsosteotomie des Schenkelhalses (zum Beispiel nach Imhäuser) erfolgen.
Der Klumpfuß ist ein typisches Krankheitsbild, welches bei Neugeborenen und somit auf geburtshilflichen Stationen zu finden ist. Wir entdecken diese häufig bei unseren standardisierten Hüft-Screenings in der Zusammenarbeit mit unserem Perinatal-Zentrum. Hierbei handelt es sich um eine mehrdimensionale Fehlstellung des Rückfußes sowie des Vorfußes mit Verkürzung der Wade (Pes equinovarus excavatus et adductus).
Bei frühzeitiger Behandlung kann hier relativ simpel mit der international standardisierten Ponseti-Technik therapiert werden. Hier erfolgt über mehrere Wochen die Anlage von sogenannten Seriengipsen. Diese werden ca. wöchentlich gewechselt bis eine gewisse Redression der Deformität erreicht ist. Als letzter Schritt muss in den aller meisten Fäl¬len eine perkutane Achillessehnentenotomie (Durchtrennung der Achillessehne über einen kleine Stich) und anschließende Anlage eines letzten Redressions¬gipses erforderlich. Dies geschieht bei uns in der Regel in Analgosedierung, sodass das Kind den Eingriff nicht spürt. Eine allgemeine Vollnarkose ist in den wenigsten Fällen notwendig. Dieses Procedere hat den Vorteil, dass die sehr kleinen Kinder nur kurze Nüchternphasen erleben müssen und die Überwachung nach dem Eingriff nur sehr kurz erfolgen muss. Der letzte Seriengips muss für etwa 3 – 4 Wochen getragen werden. Danach erfolgt das Tragen einer sogenannten Denis-Browne-Schiene (siehe Abb.) für 3 – 4 Monate Tag und Nacht, dann bis zum 4. Lebensjahr zur Nacht und in den Schlafphasen.
In dieser Zeit ist oft eine kontinuierliche Physiotherapie zur Dehnung der Wade sinnvoll um ein erneutes Auftreten des Klumpfußes zu vermeiden (= Rezidiv/Rückfall). Wir führen daher drei- bis sechsmonatliche Kontrollen in unserer Kinderambulanz durch. Sollte ein erneuter Klumpfuß (Rezidiv) drohen, kann zum einen die Anpassung einer speziellen Unterschenkelnachtorthese hilfreich sein. Eine erneute Seriengipsanlage kann auch bei älteren Kindern noch durchgeführt werden.
In manchen Rezidiv-Fällen ist jedoch die operative Intervention notwendig. Meist ist eine Kombination aus jeweils relativ kleinen Eingriffen, welche in einer Sitzung vorgenommen werden können und je nach individuellen Bedarf angepasst werden sinnvoll. Ein typische Kombination ist die Versetzung der Tibialis anterior-Sehne am Vorfuß und ein Plantarfaszien-Release nach Steindler ggf. mit intramuskulärer Wadenverlängerung nach Baumann. Die Kinder erhalten hier einen Gehgips, welcher für 6 Wochen getragen werden muss. Im Anschluss erfolgt dann normalerweise die erneute Unterschenkelschienenbehandlung zur Nacht und Physiotherapie.
Größere Eingriffe, wie früher üblich, sind in der Regel heute nicht mehr notwendig. Wenn aber doch sinnvoll, besteht in unserem Zentrum auch hier ein standardisiertes Vorgehen zur Verfügung, welches wir durch die Behandlung unserer internationalen Patienten mit oft schon schweren Fehlstellungen ständig modernisieren und anpassen.
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a) Beispiel eines Cubitus varus (Achsfehler des Ellenbogens mit Abkippung nach „Innen“) nach fehlverheiltem Ellenbogenbruch (suprakondyläre Humerusfraktur).
b) Röntgenbild vor Operation.
c und d) 3D-gedruckte individuell angefertigte Operationsschablone mit welcher die zur Korrektur notwendigen Knochenschnitte exakt angefertigt und die für Einbringung der angewendeten Winkelplatte Zieldrähte gesetzt werden (PSI = patient-specific implant, Medacta).
e) Röntgenbild nach Operation und vollständig geradem Ellenbogen.
f) Bild 2 Monate nach Operation. Es zeigt sich auch bei Belastung ein klinisch gerader Ellenbogen.
Der Junge hatte deutliche Schmerzen aufgrund der fehlstellungsbedingten Überlastung. Die zuvor bestandenen Schmerzen waren nach ca. 9 Monaten verschwunden.
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EOS low-dose Röntgenaufnahmen eines 16-jährigen Patienten welcher im Kriegsgebiet mit etwa 9 Jahren eine Schussverletzung am Kniegelenksnahen Oberschenkel erlitten hatte. Daraus resultierte eine ausgiebige Beinverkürzung mit Rotations- und Achsfehler des Beines. Aufgrund des „Abstehens“ des Beines konnte der Patient kaum Unterarmgehstützen benutzen.
Rechts ist eine Teilkorrektur mittels Taylor-Spatial-Frame abgebildet. Das aktuelle Restlängendefizit ist mittels Orthese ausgeglichen. Der Patient kann nun voll belasten und ist ohne weitere Hilfsmittel mobil. Als nächster Schritt folgt der operative Beinlängenausgleich mit einem Verlängerungsnagel.
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A) Kontinuierliche Beinverlängerung beim Ausgewachsenen mittels Marknagel. Dieser enthält ein Magnetgetriebe welches über einen Magneten verlängert wird. 3 – 4 Mal täglich wird der Magnet vom Patienten selbst angelegt.
B) Auch komplexere Fehlstellungen können mit einer Verlängerungsmarknagelung angegangen werden. Hier wurde eine Beinlängendifferenz in Kombination mit einer komplexen Kniegelenksfehlstellung korrigiert. Dazu wure zusätzlich zur Verlängerung und Achskorrektur des Oberschenkelknochens gleichzeitig auch eine aufklappende Umstellung des Schienbeinkopfes vorgenommen.
C) Patientin mit einem fibulären Längsdefekt (nach Achtermann und Kalamchi Typ Ia) und dadurch einer Beinlängendifferenz von 40 mm zuungunsten der li. Seite. Hier wurde ebenfalls mittels Verlängerungsmarknagel (Nuvasive Precice) korrigiert.
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Patientin mit ausgeprägtem X-Bein, welches mittels temporärer Epiphyseodese begradigt werden konnte
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Fall eines 11-jährigen Jungen, der sich zunächst aufgrund eines Risses der vorderen Kreuzband (VKB) vorstellte. In einem gemeinsamen Eingriff mit unserem Knie-Team erfolgte zusätzlich die Implantation einer Epiphysiodesenplatte am distalen medialen Femur um gleichzeitig das bestehende X-Bein zu korrigieren.
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6-jähriger Junge mit einem Crus varum congenitum links, Crawford Typ II. Die bestehende für das Alter erhebliche Beinlängendifferenz von 3,5cm wurde aktuell mit einer temporären Epiphyseodese behandelt. Ob weitere Korrekturen im Verlauf des Wachstums notwendig sind bleibt abzuwarten.
Intraoperatives Bild des Knorpel-Knochendefektes. Der Knochendefekt wurde mit körpereigenem Knochen aus dem Schienbeinkopf aufgefüllt. In der gleichen Sitzung wurden Knorpelzellen aus einem nicht lasttragenden Teil des Kniegelenkes entnommen, im Labor angezüchtet und 3 Wochen später arthroskopisch als Gel in die knorpelige Gelenkfläche des Sprungbeins eingebracht.
Vollständige Wiederherstellung von Sprungbein und Knorpeloberfläche 2 Jahre nach dem Eingriff. Die Patientin ist vollständig beschwerdefrei und uneingeschränkt sportfähig.
Patellaluxation:
Bei der Patellaluxation muss man mehrere Begriffe unterscheiden.
- Angeborene Patellaluxation: Hier wird das Kind bereits mit einer ausgerenkten Kniescheibe geboren.
- Chronische Patellaluxation: Hier ist die Kniescheibe ständig aus ihrem Gleitlager heraus luxiert.
- Habituelle Patellaluxation: Hier renkt sich die Kniescheibe bei jeder Kniebeugung aus und danach ggf. wieder ein.
- Rezidivierende Patellaluxation: Hier erkennt sich die Kniescheibe nicht bei jeder Bewegung aber immer wieder mal aus.
- Einmalige Patellaluxation: Vor allem im Pubertätsalter kommt es zu einer Ausrenkung der Kniescheibe. Die erste Patellaluxation ist meist konservativ (= ohne Operation) behandelbar.Die Behandlung der Patellaluxation ist komplex. Es müssen hier nicht nur Faktoren wie die Ausprägung des Gleitlagers (z.B. Trochlea-Dysplasie), die Form der Kniescheibe (z.B. Jägerhut-Patella) und der Muskelzug der knieumgreifenden Muskulatur berücksichtigt werden. Es müssen zusätzlich die Rotation der gesamten unteren Extremität unter deren Achse (X- oder O-Bein) überprüft werden. In unserer Klinik können wir alle Eventualitäten adressieren und auf sämtliche Methoden zurückgreifen. Die Achse kann beispielsweise mittels einer temporären Epiphysiodese (siehe wachstumslenkende Verfahren) adressiert werden. Ebenso ist bei uns die Trochleaplastik zur Vertiefung des Gleitlagers etabliert. Im Speziellen haben wir eine Methode entwickelt in dem die hälftige Patellazügelung mittels einem minimal-invasiven Verfahren möglich ist (Mini-Goldthwait-OP). Diese Methode ist insbesondere bei Kinder anzuwenden um die noch vorhandenen Wachstumsfugen nicht zu verletzen.
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Dieser 12-jährige Junge mit Morbus Down wurde uns mit einer chronischen Patellaluxation vorgestellt. Die ersten Ausrenkereignisse waren im Kleinkindesalter aufgetreten. In den folgenden Jahren war es zu immer häufigeren Ereignissen gekommen, so dass es dann im weiteren Verlauf zu einer zunehmende Einschränkung der Gehstrecke, Treppenmobilität und beim Fahrradfahren gekommen war. Seit einigen Monaten war die Kniescheibe dauerhaft außerhalb der Gleitrinne.
Durch einen komplexen Eingriff (modifizierte OP nach Stanisavljevic, laterales Release, mod. OP nach Goldthwait, Trochleaplastik, Quadrizeps-MPFL-Plastik, mediale temporäre Epiphyseodese des rechten Oberschenkelknochens, Wachstumslenkung auch am linken Oberschenkelknochen zur Beinverkürzung) konnte die Kniescheibe in das neu geschaffenen Gleitlager gebracht und dort sicher stabilisiert werden.
Nach 2 Jahren ist es zu keinen erneuten Ausrenkungen der Kniescheibe gekommen, der Patient ist im Alltag beschwerdefrei, hat eine uneingeschränkte Gehstrecke, ist wieder treppenmobil und wird zunehmend sportfähig.
