Schulterchirurgie am MUM 

Im Rahmen einer Schulterausrenkung (Luxation), bei der der Obararmkopf (Humeruskopf) traumatisch aus seiner Gelenkpfanne (Glenoid) gehebelt wird, können Verletzungen der das Schultergelenk bildenden und umgebenden Strukturen resultieren. Eine häufige Verletzung (Läsion) in diesem Zusammenhang ist die sogenannte Bankart-Läsion.

Die Gelenkpfanne ist von einer Gelenklippe (Labrum glenoidale) zirkulär umgeben, die einen erheblichen Anteil zur Schultergelenksstabilität beiträgt. Im Rahmen eines Traumas wie zum Beispiel der Schulterausrenkung kann diese Struktur vor allem im vorderen-unteren Pfannenrandbereich teilweise oder vollständig ausreißen.

Seltener kommt es zu einer Verletzung im hinteren Pfannenrandbereich, hier spricht man von einer „reversed“ Bankart-Läsion. Deutlich seltener besteht die Möglichkeit eines zusätzlichen Ausrisses knöcherner Anteile der unmittelbar unter der Gelenklippe liegenden Gelenkpfanne.

Bei allen Verletzungen der Gelenklippe besteht eine deutlich höhere Instabilität des Schultergelenkes mit relevant erhöhtem Risiko einer erneuten Ausrenkung und frühzeitiger Gelenkabnutzung (Arthrose).

Prinzipiell kann nach Schulterausrenkung eine konservative (nicht-operative) und operative Behandlung durchgeführt werden. Die Entscheidung, welches Verfahren am geeignetsten ist, hängt vom Alter des Patienten, dem funktionellen und sportlichen Anspruch sowie individuellen Faktoren ab. Grundsätzlich lässt sich jedoch bei jüngeren und sportlichen Patienten durch eine operative Stabilisierung die Gefahr einer erneuten Ausrenkung oder Instabilität deutlich reduzieren.

Operatives Verfahren der Wahl ist die arthroskopische (Schlüssellochchirurgie) Schultergelenksstabilisierung. Es handelt sich um ein sehr etabliertes und an unserer Klinik regelmäßig angewandtes Verfahren. Hierbei werden die ausgerissenen Anteile der Gelenklippe mit sich auflösenden Fadenankern wieder in ihrem alten Bett refixiert.

Das Schlüsselbein (=Klavikula) stellt eine knöcherne Verbindung des Brustbeins (=Sternum) mit den Schulterblättern (=Scapulae) dar und ermöglicht den großen Bewegungsumfang des Schultergürtels im Verhältnis zum Brustkorb (=Thorax). Durch mehrere Bänder und gelenkähnliche Knorpel sind Brustbein, Schlüsselbein und Schulterblatt miteinander verbunden.

Bei einem Sturz auf den ausgestreckten Arm, auf die Schulter bzw. Oberarm oder durch eine direkte Krafteinwirkung auf das Schlüsselbein, kann es zum Schlüsselbeinbruch (=Klavikulafraktur) kommen. Hierbei bricht das Schlüsselbein am ehesten im mittleren Drittel. Brüche in der Nähe des Schulterblattes (=laterale Klavikulafraktur) bzw. am Übergang zum Brustbein (=mediale Klavikulafraktur) sind deutlich seltener. Bei der lateralen Klavikulafraktur kommt es häufig zu einer Mitverletzung der dort ansetzenden Bänder und einer Verschiebung des Schlüsselbeins nach oben (=kranial).

Typischerweise sind junge Patienten betroffen, bei denen die Knochensubstanz noch nicht durch Osteoporose in ihrer Festigkeit beeinflusst ist, da bei älteren Patienten häufiger der Oberarmknochen (=Humerus) bricht. Rad- und Motorradfahrer, Wintersportler und Kontaktsportler repräsentieren die typischen betroffenen Patienten.

Der Oberarmkopfbruch (lat. proximale Humerusfraktur) ist eine knöcherne Verletzung des Oberarms im Bereich des Schultergelenks und stellt ca. 5% aller Knochenbrüche dar. Als typische Verletzung des älteren Menschen tritt sie besonders häufig bei Frauen mit Osteoporose auf (proximale Humerusfraktur beim älteren Patienten). Im Gegensatz zum älteren Patienten ist beim jüngeren Patienten meist eine höhere Gewalteinwirkung im Rahmen von Arbeits- und Sportunfällen (z.B. Skiunfall) ursächlich.

Dabei ist das Ausmaß der Verletzung nicht nur vom eigentlichen Knochenbruch, sondern auch von weiteren Begleitverletzungen (z.B. Pulley-Läsionen) abhängig. Beim jungen Patienten ist der Anspruch an die Schulterfunktion für gewöhnlich sehr hoch und ein Ausfall der Berufstätigkeit einschneidend. Gekennzeichnet ist der Oberarmkopfbruch durch unmittelbar nach dem Sturz auftretende Schmerzen und einen wenige Tage später sichtbaren Bluterguss am Oberarm. Zu einer gründlichen Diagnostik gehören ein Röntgenbild und in vielen Fällen eine Computertomographie um den Verlauf des Bruches und die einzelnen Bruchstücke präzise einordnen zu können. Anschließend wir der verletzte Arm in einem Schulterverband ruhig gestellt damit die durch Bewegung an den Bruchteilen verursachten Schmerzen möglichst gering gehalten werden.

Der Oberarmkopf setzt sich aus vier Knochenelementen zusammen und kann an unterschiedlichen Stellen in zahlreiche Bruchstücke zerspringen, was ihn sehr anfällig für komplizierte Bruchverletzungen macht. Daher ist das Vorgehen je nach Frakturform exakt und mit viel Erfahrung zu planen. Das Ziel unserer Behandlung ist es das Patienten mit einem Oberarmkopfbruch so schnell wie möglich eine schmerzfreie und vollständige Schulterfunktion zurückerlangen damit die Rückkehr in Beruf und Alltag frühzeitig wieder möglich wird. An beiden Standorten des Klinikums (Innenstadt und Großhadern) wird die Behandlung durch das Team der Schulter- und Ellenbogenchirurgie organisiert und Behandlungsentscheidungen gemeinsam mit dem Patienten und den Angehörigen getroffen.

Bei der Wahl der Behandlungsstrategie ist grundsätzlich zwischen nicht verschobenen (nicht dislozierten) und verschobenen (dislozierten) Brüchen zu unterscheiden. Die nicht verschobenen oder nur minimal verschobenen Oberarmkopffrakturen können ohne Operation (konservativ) behandelt werden. Eine Ruhigstellung im Verband für zwei Wochen ist meist ausreichend und nach acht bis zwölf Wochen ist der Arm in der Regel wieder einsatzfähig. Eine konservative Behandlung ist beim jungen Patienten größtenteils ambulant möglich.

Viele Brüche müssen jedoch aufgrund der starken Fehlstellung und der damit verbundenen Bewegungseinschränkung und Schmerzen durch eine Operation behandelt werden. Hierzu zählen verschobene Brüche, Brüche mit vielen Bruchstücken (Mehrfragmentfrakturen), Trümmerbrüche und Verrenkungsbrüche des Oberarmkopfes.

In den letzten Jahren haben eine Reihe neuer Erkenntnisse zum Verständnis dieser Verletzung beigetragen und sich daraus neue Behandlungsmethoden entwickelt. Insbesondere minimalinvasive und arthroskopische Versorgungsmöglichkeiten wie auch der Einsatz moderner Implantate haben die operative Behandlung dieser Verletzungen grundlegend verändert. Beim jungen Patienten ist die anatomische Rekonstruktion besonders wichtig, da sie nicht nur das unmittelbare klinische Ergebnis beeinflusst, sondern auch die Prognose des Gelenks in Bezug auf Langzeitschäden (z.B. Arthrose) bestimmt. Hierzu werden verschiedenste Materialien und Techniken verwendet. Eine Fraktur kann z.B. mittels Schrauben und Platten (winkelstabil oder konventionell) behandelt werden.

Nachbehandlung

Für den Erfolg der Behandlung ist eine frühfunktionelle Krankengymnastik (Physiotherapie) ebenso wichtig wie die eigentliche Operation. Hierbei steht im Vordergrund, ein Einsteifen des Schultergelenkes zu verhindern und schon in der frühen Phase der Knochenheilung ein gutes Bewegungsausmaß zu erreichen. Nach etwa 6 bis 8 Wochen ist der Knochenbruch so fest durchbaut, dass eine Wiedererlangung leichter Tätigkeiten (Schreibtisch) in den meisten Fällen möglich ist. Große Belastungen im Sinne von kräftigem Abstützen oder Heben sowie Sport sind allerdings für mindestens drei Monate zu vermeiden.

In diesem Zeitraum werden die Heilungserfolge durch die klinische Untersuchung und Röntgenaufnahmen in unserer Sprechstunde kontrolliert. Eine erste Wiedervorstellung hierfür erfolgt meistens 6 Wochen nach Entlassung aus unserer Klinik. Die endgültige Knochenheilung ist jedoch zu diesem Zeitpunkt noch nicht abgeschlossen. Bis das endgültige Resultat erreicht ist, kann es bis zu einem Jahr dauern.

Der Oberarmkopfbruch (lat. proximale Humerusfraktur) ist eine knöcherne Verletzung des Oberarms im Bereich des Schultergelenks und stellt ca. 5% aller Knochenbrüche dar. Auch wenn ein Oberarmkopfbruch in jedem Alter (proximale Humerusfraktur beim jungen Patienten LINK) auftreten kann so ist es vor allem eine typische Verletzung des älteren Menschen und tritt besonders häufig bei Frauen mit Osteoporose auf. Meistens reicht dann ein einfacher Sturz auf den ausgestreckten Arm oder auf die Schulter aus.

Gekennzeichnet ist der Oberarmkopfbruch durch unmittelbar nach dem Sturz auftretende Schmerzen und einen wenige Tage später sichtbaren Bluterguss am Oberarm. Zu einer gründlichen Diagnostik gehören ein Röntgenbild und in vielen Fällen eine Computertomographie um den Verlauf des Bruches und die einzelnen Bruchstücke präzise einordnen zu können. Anschließend wir der verletzte Arm in einem Schulterverband ruhig gestellt damit die durch Bewegung an den Bruchteilen verursachten Schmerzen möglichst gering gehalten werden. Gewöhnlich werden Patienten zur Schmerzbehandlung auf unserer Station aufgenommen und die weitere Behandlung mit viel Erfahrung geplant. Ob eine Operation notwendig ist hängt von mehreren Faktoren ab, besondere Bedeutung haben neben dem Alter und der gesundheitlichen Verfassung die momentane Lebenssituation (z.B. selbstständig alleine versorgend, Anspruch an die Schulterfunktion im tägl. Leben). Darüber hinaus sind die Bruchform und das Ausmaß der Verschiebung zwischen den Knochenteilen wichtige Parameter für die Behandlung. Das Ziel unserer Behandlung ist es Patienten mit einem Oberarmkopfbruch so schnell wie möglich zu einer schmerzfreien Schulterbewegung zu verhelfen damit die Rückkehr in ihr gewohntes Lebensumfeld leicht fällt. An beiden Standorten des Klinikums (Innenstadt und Großhadern) wird die Behandlung durch das Team der Schulter- und Ellenbogenchirurgie organisiert und Behandlungsentscheidungen gemeinsam mit dem Patienten und den Angehörigen getroffen.

Bei der Wahl der Behandlungsstrategie ist grundsätzlich zwischen nicht verschobenen (nicht dislozierten) und verschobenen (dislozierten) Brüchen zu unterscheiden. Die nicht verschobenen oder nur minimal verschobenen Oberarmkopffrakturen können ohne Operation (konservativ) behandelt werden. Eine Ruhigstellung im Verband für zwei Wochen ist meist ausreichend und nach acht bis zwölf Wochen ist der Arm in der Regel wieder einsatzfähig.

Manche Brüche müssen jedoch aufgrund der starken Fehlstellung und der damit verbundenen Bewegungseinschränkung und Schmerzen durch eine Operation behandelt werden um eine Schulterfunktion zu gewährleisten. Hierzu zählen verschobene Brüche, Brüche mit vielen Bruchstücken (Mehrfragmentfrakturen), Trümmerbrüche und Verrenkungsbrüche des Oberarmkopfes. Ziel der Operation ist es, eine möglichst ursprüngliche (anatomische) Rekonstruktion des Oberarmkopfes zu erhalten, um eine gute Funktion des Gelenkes sicherzustellen. Hierzu werden verschiedenste Materialien und Techniken verwendet. Eine Fraktur kann mittels Schrauben, Platten (winkelstabil oder konventionell) sowie mit in den Markraum eingebrachten Nägeln stabilisiert werden.

Da viele ältere Menschen an einer Osteoporose leiden bzw. die Knochenqualität im Alter reduziert ist besteht heutzutage die Möglichkeit den Oberarmkopf durch künstlich hergestellten Knochen oder Knochenersatzstoffe (z.B. Calciumphosphat) zu verstärken und ihn damit Widerstandsfähiger gegen erneute Brüche oder das Ausbrechen der Implantate zu machen. In einigen Fällen wird die Osteosynthese durch Einbringen kleiner Mengen Knochenzement verstärkt.

Ist eine Rekonstruktion des Oberarmkopfes aufgrund der Bruchform (z.B. mehrfacher Trümmerbruch des Kopfes) nicht möglich oder die Durchblutung des Knochens gefährdet, besteht die Möglichkeit den zerstörten Teil durch eine sogenannte Frakturprothese zu ersetzen. Bei älteren Menschen ist darüber hinaus die Implantation einer sogenannten inversen Schulterprothese möglich, bei der die Armbewegung durch die Tätigkeit des Deltamuskels unterstützt wird. Auch mit einem Gelenkersatz als Behandlungslösung von Oberarmkopfbrüchen können heutzutage sehr gute Ergebnisse bezüglich der Beweglichkeit und Zufriedenheit der Patienten erreicht werden.

Nachbehandlung

Für den Erfolg der Behandlung ist eine frühfunktionelle Krankengymnastik (Physiotherapie) ebenso wichtig wie die eigentliche Operation. Hierbei steht im Vordergrund, ein Einsteifen des Schultergelenkes zu verhindern und schon in der frühen Phase der Knochenheilung ein gutes Bewegungsausmaß zu erreichen. Nach etwa 6 bis 8 Wochen ist der Knochenbruch so fest durchbaut, dass eine Wiedererlangung der Selbständigkeit in den meisten Fällen möglich ist. Große Belastungen im Sinne von kräftigem Abstützen oder Heben und Tragen von Lasten sind allerdings für mindestens drei Monate zu vermeiden. In diesem Zeitraum werden die Heilungserfolge durch die klinische Untersuchung und Röntgenaufnahmen in unserer Sprechstunde kontrolliert. Eine erste Wiedervorstellung hierfür erfolgt meistens 6 Wochen nach Entlassung aus unserer Klinik. Die endgültige Knochenheilung ist jedoch zu diesem Zeitpunkt noch nicht abgeschlossen. Bis das endgültige Resultat erreicht ist, kann es bis zu einem Jahr dauern.

Der Musculus biceps brachii (=Bizepsmuskel) hat zwei Ursprungssehnen an der Schulter: Die lange Bizepssehne (LBS) sowie die kurze Bizepssehne. Während die kurze Bizepssehne am Proc. coracoideus (=Rabenschnabelfortsatz des Schulterblattes) entspringt ist der Ursprung der langen Bizepssehne am oberen Rand des Glenoids (=Schulterpfanne). Von dort aus zieht die LBS durch das Schultergelenk und den Sulcus bicipitalis (knöcherner Bizepskanal am Oberarmknochen) bevor beide Sehnen am Oberarm in den Bizepsmuskel übergehen und weiter unten am Unterarmknochen inserieren (distale Bizepssehne). Schmerzen im Bereich der Bizepssehne am Schultergelenk können mehrere Ursachen haben.

Aufgrund ihrer besonderen Lagebeziehungen und ihres Verlaufs durch das Schultergelenk ist vor allem die LBS exponiert und anfällig gegenüber Reibung und Stress. Hierdurch kann es zur Reizungen (Bizepstendinitis) sowie Einrissen der Sehne aufgrund von, oft altersbedingten, Abnutzungen und Vorschäden oder einer Enge im Bizepskanal kommen. Die Bizepstendinitis ist einer konservativen Therapie mit krankengymnastischer Beübung und medikamentöser antiinflammatorischer (=antientzündlichen) Therapie in den meisten Fällen zugänglich. Versagt die konservative Therapie jedoch so kann im Verlauf eine Tenotomie (=Ablösung der langen Bizepssehne an der Gelenkpfanne) oder eine Tenodese (=Versetzen des Sehnenansatz) zu einer Linderung der Schulterschmerzen führen. Reißt die Sehne komplett oder wird nicht mittels Tenodese fixiert so wandert der Muskelbauch des M. biceps brachii nach distal (=körperfern) und bildet das sogenannte „Popeye Zeichen“ (Muskelwulst am körperfernen Oberarm in Anlehnung and die Comicfigur. Dies kann ein kosmetisches Problem darstellen, führt aber meistens nicht zu funktionellen Einschränkungen.

Der Bizeps Pulley stellt eine Schlinge am oberen Ende des Sulcus bicipitalis (=Bizepssehnenkanal) des Humerus (=Oberarmknochens) dar, der aus Bandanteilen sowie aus Teilen der Rotatorenmanschette besteht und die lange Bizepssehne führt. Im Bereich des Pulleys verlässt die Bizepssehne ihren Kanal und wird durch die genannten Strukturen aufgehangen und umgelenkt. Mechanisch stellt der Pulley Komplex eine weichteilige Umlenkrolle der Bizepssehne dar. Isolierte Verletzungen des Pulley Komplexes sind selten. Häufiger gehen Verletzungen des Pulley-Systems mit Rissen in der Rotatorenmanschette einher (siehe Rotatorenmanschettenruptur). Um ein Fortschreiten der Verletzung und eine Schädigung der Rotatorenmanschette durch die instabile Bizepssehne zu verhindern ist eine frühzeitige Erkennung der Verletzung besonders wichtig. Die Diagnostik erfolgt mittels spezialisierter klinischer Untersuchung sowie MRT (=Kernspintomografie).

Altersbedingte Abnutzung

Knorpel hat hervorragende Gleiteigenschaften mit extrem geringer Reibung, indem die Zellen Proteine und kollagene Fasern bilden, welche eine große Menge Wasser für ein gutes Gleiten binden und gleichzeitig eine hohe Elastizität des Knorpels ermöglichen. Im Laufe der Alterung nimmt sowohl die Bildung der Proteine als auch die Produktion und Stabilität der kollagenen Fasern ab, wodurch es zu Aufbrüchen der Knorpeloberfläche kommt mit Verschlechterung der Gleiteigenschaften. Letztendlich kommt es zur Ausdünnung des Knorpels bis der darunterliegende Knochen frei liegt.

Instabilität

Die Gelenkfläche der Pfanne (Glenoid) beträgt nur ein Drittel der knorpeligen Gelenkfläche des Oberarmkopfes. Durch die zentrierenden Strukturen (Bändern, Muskel, Sehnen, Knorpellippe) wird eine höchstmögliche Kontaktfläche erreicht und so Spitzendrücke vermindert. Im Rahmen einer Instabilität mit resultierender Verminderung der Zentrierung und Entstehung von punktuellen Spitzenbelastungen kommt es zur fortschreitenden Schädigung des Knorpels.

Humeruskopfbrüche

Durch Brüche des Oberarmkopfes können Fehlstellungen entstehen, welche zur Inkongruenz des Gelenkes und Belastungssteigerung des Knorpels mit vermehrtem Verschleiß führen. Teilweise kommt es auch nicht zu einer regelrechten Ausheilung nach einer Operation mit Platte oder Nagel (Osteosynthese) oder zu einer Ausheilung in Fehlstellung. Auch kann der Oberarmkopf soweit frakturieren, dass eine Osteosynthese nicht mehr möglich ist und stattdessen die Implantation eines Schultergelenkersatzes notwendig ist. 

Humeruskopfnekrose

Aufgrund einer Durchblutungsstörung des Oberarmkopfes, z.B. durch Brüche oder Medikamente, kommt es zum Absterben des Knochens mit resultierender Deformierung der Oberfläche des Oberarmkopfes. Die daraus entstehende Inkongruenz führt zu vermehrter Belastung des Knorpels mit resultierendem Verschleiß.

Defektbildung der Rotatorenmanschette

Aufgrund degenerationsbedingter Risse der Rotatorenmanschette steigt der Oberarmkopf höher bis unter das Schulterdach und belastet so exzentrisch den Knorpel der Pfanne. Gleichzeitig fällt durch den Riss der Sehnen der Rotatorenmanschette die Funktion der Muskulatur und damit die Kraft und Beweglichkeit der Schulter zunehmend aus.

Symptome

Die Arthrose des Schultergelenkes führt zunächst zu vermehrten Schmerzen bei Belastung der Schulter, nach einiger Zeit auch in Ruhe. Die Beweglichkeit des Schultergelenkes wird zunehmend eingeschränkt, wobei zuerst das Ausmaß der Drehbewegung und die Möglichkeit den Arm über Schulterhöhe anzuheben verloren geht. Nach und nach lässt auch die Kraft nach. Die Schmerzen können in den Arm, aber auch in den Nackenbereich ausstrahlen.

Bei der körperlichen Untersuchung lässt sich die Einschränkung sowohl der aktiven als auch passiven Beweglichkeit feststellen. Teilweise kann mit der aufgelegten Hand ein Knirschen bei Bewegung der Schulter festgestellt werden. Die Kraft bei Bewegung des Armes ist reduziert. Teilweise ist eine Verschmächtigung der Muskulatur erkennbar. Auf Röntgen- und CT-Aufnahmen können die Verschmälerung des Gelenkspaltes durch den Aufbrauch des Knorpels, die Entrundung des Oberarmkopfes, Osteophyten und Zystenbildungen erkannt werden. Die MRT-Untersuchung ermöglicht die direkte Darstellung des Knorpels und des Ausmaßes seiner Schädigung. Die MRT und die Sonographie lässt auch die Überprüfung der Intaktheit der Muskeln und Sehnen zu. Diese werden im Verlauf der Erkrankung geschädigt, sind aber für das Ergebnis einer operativen Therapie entscheidend.