Biopsie Tumororthopädie

Vor jeglicher Therapie eines Knochen- und Weichteiltumors muss die Diagnose histologisch gesichert werden. Oft wird von Patienten der Einwand gebracht, der Tumor müsse ja sowieso entfernt werden, wieso diesen nicht gleich und sofort komplett entfernen und damit auch eine mögliche Kontamination und Streuung von Tumor durch eine Biopsie vermeiden? Letztlich ist aber immer unklar, mit wieviel Sicherheitsabstand eine solche Tumorentfernung erfolgen muß. Gutartige (benigne) Läsionen benötigen meist keinen oder nur einen sehr geringen, bösartige (maligne) Läsionen einen deutlich größeren Sicherheitssaum. Sicherheitsabstände sind aber nicht beliebig erzielbar. Gerade bei weiten Sicherheitssäumen (Resektion weit im Gesunden) müssen oft Strukturen mit entfernt werden, deren Rekonstruktion aufwendig oder gar nicht möglich ist. Dieses ohne klare Notwendigkeit vorzunehmen, wie sie nur die pathologische Untersuchung bieten kann, wäre unverantwortlich. Zudem werden eine ganze Reihe von Tumoren heute vorbehandelt um die Resektion zu vereinfachen, Rezidive weniger wahrscheinlich zu machen oder um eventl. schon bei der Diagnose vorhandene Mikrometastasen vordringlich zu behandeln.

Eine Ausnahme von der Regel „Keine Therapie ohne Diagnose“ sind natürlich Notfälle mit z.B. beginnender Querschnittslähmung oder sehr kleine Tumoren, die sich leicht und problemlos im Sinne einer „Exzisionsbiopsie“ weit im Gesunden entfernen lassen. Die Notwendigkeit einer Bildgebung vor dem Eingriff (z.B. MRT) besteht natürlich trotzdem. Auch bei benignen Knochenläsionen, über deren Dignität man sich anhand der klinischen und radiologischen Befunde bereits vor einer histologischen Untersuchung weitgehend sicher sein kann ist die direkte Entfernung möglich. Auch kleine, oberflächlich gelegene Weichteiltumoren eignen sich gewöhnlich gut zur Exzision (allerdings nach Darstellung durch ein bildgebendes Verfahren), während große (über 3-5 cm Durchmesser) oder tief gelegene Weichteiltumoren mit höherer Wahrscheinlichkeit maligne sind und somit eine Biopsie erfordern.

Generell sollte schon vor der Biopsie das potentielle weitere interdisziplinäre Vorgehen festgelegt werden, um ggf. schon bei der Biopsie eventl. notwendige Maßnahmen durchführen zu können.

Es lassen sich folgende Biopsieverfahren unterscheiden:

• Geschlossene Biopsie (Stanzbiopsie)

Geschlossene Gewebsentnahmen werden durch Feinnadelaspiration (Nadel) oder Entnahme eines Stanzzylinders (Tru-Cut) durchgeführt. Diese sind minimal invasiv und beinhalten weniger perioperative Risiken und potentielle Gewebeverschleppung als die offene Gewebsentnahme, bei der eine Inzision notwendig ist. Bei der Stanzbiopsie ist die gewonnene Gewebemenge für die pathohistologische Befundung aber deutlich geringer (2–3 mm durchmessende Stanzzylinder) als bei einer offenen Biopsie. Ein in dieser Technik erfahrener Pathologe wird bei Entnahme der Probe durch einen ebenfalls erfahrenen Tumororthopäden eine hohe Treffsicherheit bezüglich Dignität bzw. Artdiagnose (>90%) erreichen. Zudem läßt sich die Stanzbiopsie in örtlicher Betäubung direkt bei der Erstvorstellung des Patienten ohne jeglichen Zeitverzug durchführen.

Mineralisiertes Gewebe und sehr zerfließliche Weichteiltumoren (Liposarkome) setzen der Methode aber technische Grenzen. In etwa 10% der Fälle wird eine weitere Stanzbiopsie oder dann besser eine offene Biopsie notwendig werden.

Vorteil der Methode ist zudem die mögliche sehr präzise Probeentnahme durch eine Unterstützung mit bildgebender Technik (mit Ultraschall oder im CT). Gerade schwierige Lokalisationen bieten sich hierfür an.

Besonders vorteilhaft ist die geringere Kontamination des umgebenden Gewebes mit Tumorzellen. Die notwendige Resekton des Biopsietraktes fällt wesentlich kleiner aus. Neuere Studien, auch in unserem Schwerpunkt,  halten bei unkomplizierten Stanzbiopsien sogar eine Exzision des Biopsietraktes für nicht unbedingt erforderlich. Diese Technik sollte jedoch nicht zur Diagnosestellung herangezogen werden, wenn nicht sowohl beim Operateur als auch beim Pathologen eine besondere Expertise diesbezüglich vorliegt.

Nachteil ist, das aufgrund der geringen Gewebemenge sämtliches gewonnene Material für die pathologische Diagnostik verwandt wird und für Forschungszwecke, gerade bei den doch sehr forschungsintensiven Sarkomen kein Frischgewebe verbleibt.

In unserem Schwerpunkt ist die Stanzbiopsie die Methoder der Wahl.

• Offene Biopsie (Inzisionsbiopsie)

In allen vergleichenden Studien zwischen Stanz- und Inzisionsbiopsie zur diagnostischen Sicherheit bezüglich der Artdiagnose finden sich deutlich höhere Treffsicherheiten zugunsten der offenen Gewebsentnahme. Es ist die nach wie vor am meisten verbreitete Methode bei malignitätsverdächtigen Befunden. Der Vorteil gegenüber der geschlossenen Biopsie liegt in der Gewinnung von ausreichend viel und repräsentativem Gewebe, auch für die Forschung. Durch die Möglichkeit, den Tumor im Verband mit dem umgebenden, nicht-infiltrierten Gewebe zu betrachten, gewinnt der Pathologe manchmal zusätzliche Informationen. Bei nicht fachgerecht durchgeführter offener Biopsie können die Konsequenzen durch perioperative Komplikationen oder falsche Platzierung des Zugangs aber gravierend sein. Es besteht ein im Vergleich zur geschlossenen Biopsie höheres Risiko zur Entstehung eines postoperativen Hämatoms, einer Tumorzellkontamination oder einer pathologischen Fraktur.

Inzisionsbiopsien finden deshalb bei uns nur in selektierten Fällen statt.

Korrekt durchgeführte Inzisionsbiopsie bei einer Patientin mit Osteosarkom. Kleine Biopsienarbe, Zugangsweg erlaubt die Umschneidung der Narbe und Belassung am Präparat.

Bei dieser offenen Biopsie eines Chondrosarkoms erfolgte der Schnitt viel zu groß. Der Zugang zum Tumor im Knochen wurde nicht verschlossen, es kam zur Hämatombildung und Tumorkontamination in der gesamten Streckmuskulatur. Zusätzlich Drainageaustrittsöffnungen liegen weit vom Biopsiezugang entfernt, so daß eine sehr weite Ausschneidung des Zuganges (Markierung) notwendig wurde.

Instrumentarium für eine Stanzbiopsie im Knochen oder im Weichgewebe. Die Stanzbiopsie erfolgt typischerweise in einer örtlichen Betäubung, ambulant bei der Vorstellung in der Sprechstrunde. Bei schwierigen Lokalisation CT-oder Ultraschall- gesteuert im Rahmen eines kleinen Eingriffs nach Terminvergabe über die Sprechstunde.

Nachfolgend ein Video, das Sinn und Zweck der Biopsie erklärt.