Metastasen

Knochenmetastasen sind die häufigsten malignen Knochentumoren

Mehr als 80% aller malignen Knochentumoren sind metastatische Läsionen. Mehr als 16% aller Karzinome metastasieren klinisch signifikant in das Skelett. Metastasen des Knochens zählen so zu den häufigsten knochendestruktiven Prozessen überhaupt und sind differenzialdiagnostisch beim Erwachsenen stets an erster Stelle zu berücksichtigen. In einer eigenen Studie zeigten sich von den operativ zu versorgenden Läsionen 25% dem Mammakarzinom, 20% dem Nierenzellkarzinom und 14% dem Bronchialkarzinom zuzuordnen. Die restlichen Läsionen verteilten sich auf die sonstigen osteogenen Karzinome wie beispielsweise das Prostatakarzinom, urogenitale Karzinome und das Schilddrüsenkarzinom. Die überwiegende Mehrheit der Knochenmetastasen ist dabei osteolytisch, das Prostatakarzinom macht jedoch vor allem osteoblastische Läsionen, das Mammakarzinom typischerweise Metastasen vom gemischten Typ. Auch die relativ seltenen Knochenläsionen des Siegelringzellkarzinoms des Magens können gemischt osteoblastisch und -lytisch sein. Die typischen Indikationen für die operative Therapie der Skelettmetastasierung sind dabei die Biopsie zur Klärung der Ätiologie, die Versorgung drohender oder eingetretener pathologischer Frakturen oder Instabilitäten der Wirbelsäule, der konservativ nicht beherrschbare Schmerz, neurologische Ausfälle oder in Einzelfällen, gerade beim Nierenzellkarzinom, auch eine kurative Chance. Im Durchschnitt sind die Patienten deutlich älter als jene mit primär malignen Knochentumoren. Das Haupterkrankungsalter der Männer lag so z. B. in der eigenen Studie im sechsten Lebensjahrzehnt, bei den Frauen (Mammakarzinom) um eine Dekade jünger. Etwa zwei Drittel der Fälle zeigen zum Untersuchungszeitpunkt eine Dissemination der Erkrankung, solitäre Knochenläsionen sind entsprechend seltener. Dies ist natürlich im Wesentlichen davon abhängig, ob die Patienten tatsächlich einer entsprechenden Diagnostik unterzogen werden. Röntgen- Thorax, Sonografie des Abdomens und eine Skelettszintigrafie sind dabei der Mindeststandard, wobei sich die Computertomografie (CT) von Thorax und Abdomen, in kritischen Fällen – unklar bleibender Primärherd – aber auch das PET-CT (Positronenemissionstomografie kombiniert mit einer CT-Untersuchung), eventuell auch ein Ganzkörper-MRT, empfiehlt. Typischerweise werden bedingt durch drohende Komplikationen Läsionen der Wirbelsäule (30%), des Beckens (15%) und der unteren Extremitäten (40%) häufiger versorgungspflichtig als jene der oberen Extremitäten. Seitens der Wirbelsäule steht die Lendenwirbelsäule (LWS) und die Brustwirbelsäule (BWS) im Vordergrund. Viele der Patienten befinden sich erkrankungs- und therapiebedingt in einem deutlich reduzierten Allgemeinzustand, entsprechend ist die perioperative Komplikationsdichte und Mortalität deutlich höher als bei anderen Patientenkollektiven. Im eigenen Krankengut verstarben etwa 10% aller Patienten in den ersten 30 Tagen nach dem Eingriff. Entsprechend stellt sich die in jedem einzelnen Fall individuell zu beurteilende Frage des operativen Vorgehens (Abb. 1). Wichtigstes Kriterium ist dabei die Feststellung, dass die Prognose der Patienten wesentlich von der zugrunde liegenden Entität abhängig ist (Abb. 2). Auch Patienten mit einem Multiplen Myelom dürfen mit einem sehr viel besseren medianen Überleben von fast 50 Monaten (eigene Daten) nicht in die Gruppe der Metastasenpatienten einbezogen werden. Konsequenterweise muss deshalb vor jeder operativen Versorgung bei einem bisher nicht bekannten metastasierenden Karzinom eine Feststellung der Diagnose erfolgen. Dies gilt umso mehr, als sich auch im typischen Alter der Metastasenpatienten primäre Sarkome des Knochens finden können, deren Therapie in der Regel resezierend sein wird (Abb. 3). Auch das Lymphom des Knochens oder das multiple Myelom, deren Therapie bis auf definitive skelettale Komplikationen immer konservativ ist, sollten ausgeschlossen werden. Durch die Definition dezidierter prognostischer Kriterien lässt sich die Überlebenszeit der Patienten in etwa abschätzen (Abb. 4). Im Folgenden ein Überblick über die drei zahlenmäßig größten und wichtigsten Gruppen von Patienten mit Mamma-, Nierenzell- und Bronchialkarzinom.

66-jähriger bisher gesunder Patient mit akuter pathologischer Fraktur des linken proximalen Humerus (a). Soll er nun eine wenig belastende, funktionell sehr gute aber intraläsionale Versorgung mit einem Marknagel (b) oder eine aufwendigere., funktionell deutlich schlechtere aber den Tumor sicher resezierende Versorgung mit einer Tumorprothese (c) erhalten?

Knochenmetastasen

Vorgehen bei einzelnen Herden bei Brust- und Nierenzellkarzinom